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上海鼻炎手术协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确上海鼻炎手术的相关事宜，保障患者和医疗机构的合法权益，确保手术的顺利进行。协议双方为患者（以下简称“乙方”）与上海某医疗机构（以下简称“甲方”）。本协议书自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

二、手术内容及费用

1.手术内容：乙方因鼻炎疾病，经甲方的专业评估，需进行手术治疗。手术内容为鼻炎微创手术，包括但不限于鼻腔黏膜切除、鼻中隔矫正等。

2.手术费用：根据甲方的收费标准，乙方应支付以下费用：

-术前检查费用：人民币XXX元；

-手术费用：人民币XXX元；

-术后用药及护理费用：人民币XXX元；

-术后复查费用：人民币XXX元。

三、手术安排及注意事项

1.术前准备：乙方应在手术前按照甲方的规定进行各项术前检查，确保手术安全。如检查结果异常，乙方应遵医嘱进行相应处理。

2.手术时间：甲方将根据乙方的实际情况和手术安排，提前通知乙方手术时间。

3.手术风险：乙方了解并同意，任何手术都存在一定的风险，包括但不限于麻醉风险、手术操作风险、术后感染等。乙方在手术前应充分了解这些风险，并在本协议书上签字确认。

4.术后注意事项：

-术后48小时内，乙方应避免剧烈运动，保持良好的休息状态；

-术后2周内，乙方应避免擤鼻涕、游泳等可能加重病情的活动；

-术后1个月内，乙方应遵医嘱进行药物治疗和护理；

-术后定期复查，按照甲方的安排进行。

四、责任与义务

1.甲方责任与义务：

-甲方应按照国家相关法律法规和行业标准，为乙方提供安全、有效的医疗服务；

-甲方应确保手术操作符合医疗规范，避免对患者造成不必要的伤害；

-甲方应提供必要的术后护理和指导，确保乙方的康复。

2.乙方责任与义务：

-乙方应按照甲方的安排，按时参加术前检查、手术和术后复查；

-乙方应遵守甲方的相关规定，配合医生进行手术和术后护理；

-乙方应如实告知医生自己的病情和病史，以便医生制定合理的治疗方案。

五、违约责任

1.甲方违约责任：

-甲方未能按照协议约定提供医疗服务，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已支付的费用；

-甲方因手术操作不当造成乙方人身损害的，甲方应承担相应的法律责任。

2.乙方违约责任：

-乙方未按照协议约定支付手术费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付违约金；

-乙方未遵守术后注意事项，导致病情恶化的，乙方自行承担相应责任。

六、争议解决

本协议的履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向上海某人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构名称）：____________________

乙方（患者姓名）：____________________

甲方代表（签字）：____________________

乙方代表（签字）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.术前检查报告

2.手术同意书

3.术后护理指南

八、隐私保护

1.甲方承诺对乙方的个人信息和病情必威体育官网网址，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方同意甲方在治疗过程中收集和使用的个人信息仅用于医疗目的，并保证甲方遵守相关隐私保护法律法规。

九、协议变更与解除

1.协议的任何变更或解除，必须以书面形式进行，并经甲乙双方签字确认。

2.如遇以下情况，甲方有权单方面解除本协议：

-乙方未按照规定支付手术费用；

-乙方未遵守手术安排和术后注意事项，严重影响手术效果；

-乙方提供虚假信息，导致手术风险增加。

3.如遇以下情况，乙方有权单方面解除本协议：

-甲方未能按照协议约定提供医疗服务；

-甲方泄露乙方隐私信息。

十、通知与送达

1.甲方与乙方之间的通知，应采用书面形式，可以通过以下方式送达：

-直接送达；

-邮寄（挂号信）；

-电子邮件；

-其他双方认可的送达方式。

2.通知自送达之日起生效，除非另有约定。

十一、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行、终止及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议所发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至上海某人民法院诉讼解决。

十二、协议附件

1.术前检查报告

2.手术同意书

3.术后护理指南

4.甲方医疗服务价格表

5.乙方个人信息登记表

十三、最终条款

1.本协议书共分为十三部分，共计约三千字，甲乙双方已充分阅读并理解协议内容。

2.本协议书自甲乙双方签字盖章之日起生效，至乙方痊愈或双方协