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认知功能测试

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基本资料统计

姓名

性别

年龄

住院号

文化程度

其她系统疾病

麻醉时间

手术时间

术中输血/失血量

输液量

术前／术后Hｂ

手术名称

术后至出院天数

联系方式(手机)

胆碱酯酶

睡眠状况自评量表(SRSＳ)

注:下面1０个问题就是了解您睡眠情况得，请您在最符合自己得每个问题上选择一个答案（√）,时间限定在近一个月内。

题号

问题

１

2

3

4

5

1

您觉得平时睡眠足够吗?

睡眠过多

睡眠正好

睡眠欠一些

睡眠不够

睡眠时间远远不够

2

您在睡眠后就是否已觉得充分休息过了？

觉得充分休息过了

觉得休息过了

觉得休息了一点

不觉得休息过了

觉得一点儿也没休息

3

您晚上已睡过觉,白天就是否打瞌睡?

0~5天

很少（6～1２天)

有时(13~18天)

经常(19～24天)

总就是（25~31天)

4

您平均每个晚上大约能睡几小时?

≥9小时

7～8小时

５~6小时

３～4小时?

1～2小时

5

您就是否有入睡困难?

0~5天

很少（6～12天)

有时（13~18天)

经常（19~24天)

总就是（25~31天)

６

您入睡后中间就是否易醒?

0~5天

很少(6～12天）

有时(13～１8天)

经常(1９~２4天)

总就是(２5~３１天）

7

您在醒后就是否难于再入睡?

0~５天

很少（6～12天）

有时(13～18天)

经常（１９～2４天）

总就是(25~31天）

8

您就是否多梦或常被恶梦惊醒?

0~5天

很少(6~12天)

有时（13～18天）

经常(19～24天）

总就是（25~31天)

9

为了睡眠,您就是否吃安眠药？

0～5天

很少（6～12天)

有时(13～1８天)

经常(１9～24天）

总就是(２5~31天）

10

您失眠后心情（心境)如何？

无不适

无所谓

有时心烦、急躁

心慌、气短

乏力、没精神、做事效率低

简易精神状态检查量表（ＭMＳE）

姓名:性别:年龄:文化程度:得分:

１、今年就是哪一年？

１0

2、现在就是什么季节？

10

3、现在就是几月份?

1０

4、今天就是几号?

１0

５、今天就是星期几?

１０

6、您现在在哪个省(市）?

10

７、您现在在哪个县（区)?

10

8、您现在在哪个乡(镇、街道)?

10

9、您现在在第几层楼?

10

１0、这里就是什么地方?

10

1１、复述:皮球

１0

12、复述：国旗

10

13、复述:树木

１0

14、计算1０0－7=?

10

1５、－７=？

10

16、-7＝?

１０

17、-7=？

1０

18、－7＝？

1０

19、回忆:皮球

１０

20、回忆：国旗

1０

２1、回忆：树木

10

2２、辨认:手表

1０

23、辨认:铅笔

10

24、复述:四十四只石狮子

10

25、按卡片上得指令去做“闭上您得眼睛＂

10

26、用右手拿这张纸

10

27、再用双手把纸对折

10

28、将纸放在大腿上

10

2９、请说一句完整得句子

１0

30、请您按样子画图

10

连线测试练习题A（TMT-Ａ)

73

7

3

1

5

2

4

6

8

请您在该圆圈内画出“1点５0分”得钟面。

连线测试（ＴＭＴ—A)13

1

3

7

15

23

9

5

19

25

17

21

13

11

2

4

8

22

6

12

24

16

10

20

14

18

范围流畅性测试（AＦT)计分

请您尽可能列举动物得名称,时间一分钟。

前１５s

后45ｓ