《护理诊断之》课件.pptVIP

护理诊断之欢迎参加《护理诊断之》课程。本课程将深入探讨护理诊断的各个方面，帮助您提升专业技能。让我们一起开启这段学习之旅。

课程大纲1护理诊断基础概念、特点和分类2诊断过程收集信息、分析信息和确定诊断3常见诊断活动耐受性下降、疼痛等多种诊断4实践应用案例分析、经验分享和质量控制

护理诊断的概念定义护理诊断是护士对个人、家庭或社区当前或潜在健康问题的临床判断。目的为护理干预提供依据，促进患者健康状况的改善。重要性是护理过程的核心，体现了护理的独立性和专业性。

护理诊断的特点专业性反映护理学科的独特视角和专业判断。个体化根据患者具体情况制定，体现个性化护理。动态性随患者状况变化而调整，保持实时更新。全面性涵盖生理、心理、社会等多个方面。

护理诊断的分类实际问题诊断已经存在的健康问题，如疼痛、睡眠障碍等。高危险性诊断潜在的健康风险，如跌倒高危险、感染高危险等。健康促进诊断提高健康水平的机会，如健康知识缺乏等。

护理诊断的诊断过程收集信息通过观察、询问、查阅病历等方式获取患者信息。分析信息整理、归类和解释收集到的信息。确定诊断根据分析结果，确定患者的护理问题。验证诊断与患者和其他医护人员讨论，确保诊断准确性。

收集信息主观资料患者自述的症状、感受和担忧。客观资料生命体征、实验室检查结果和体格检查发现。历史资料既往病史、家族史和社会心理因素。其他来源家属提供的信息、其他医护人员的观察。

分析信息1识别模式寻找信息中的规律和特征。2比较标准将收集的数据与正常值进行对比。3分类归纳将相关信息归类，形成初步判断。4推理判断运用专业知识，得出合理解释。

确定护理诊断1识别关键特征确定诊断的主要依据。2考虑相关因素分析导致问题的原因。3选择合适诊断从标准诊断中选择最适合的。4制定诊断陈述按照标准格式写出完整诊断。

护理诊断的编码NANDA-I编码国际公认的护理诊断分类系统，包含诊断代码和定义。编码结构通常包括数字和字母组合，如00132表示急性疼痛。使用意义便于标准化管理，促进护理信息的交流和研究。

常见的护理诊断

活动耐受性下降定义个体无法维持或完成必要或期望的日常活动。相关因素长期卧床、慢性疾病、体力不足、营养不良等。特征表现活动后疲劳、呼吸困难、心率异常、虚弱无力。

疼痛位置确定疼痛的具体部位。程度使用疼痛评分量表评估。持续时间记录疼痛的起始和持续时间。性质描述疼痛的特点，如刺痛、钝痛等。

自我照顾能力受损进食能力受损无法独立完成进食过程。穿脱衣服能力受损需要他人协助穿脱衣物。个人卫生能力受损无法独立完成洗漱、梳理等。如厕能力受损需要帮助完成排泄活动。

睡眠障碍类型入睡困难、睡眠中断、早醒、睡眠质量差等。原因疼痛、焦虑、环境因素、疾病等。影响日间疲劳、情绪波动、认知功能下降。评估睡眠日记、多导睡眠图、主观报告等。

焦虑1身体症状心悸、出汗、颤抖等。2心理表现担忧、烦躁、注意力不集中。3行为变化坐立不安、回避行为。4认知影响catastrophizing、过度警惕。

营养不良定义机体摄入或吸收的营养不足以满足生理需要。评估指标体重、BMI、血清蛋白、皮褶厚度等。相关因素疾病、食欲不振、吸收障碍、经济困难等。

排便障碍便秘排便次数减少，粪便干硬。腹泻排便次数增多，粪便稀薄。大便失禁无法控制排便。肠梗阻肠道通过障碍。

皮肤完整性受损压疮长期受压导致的皮肤损伤。手术切口手术造成的皮肤破损。烧伤热源、化学品等导致的皮肤损伤。皮肤感染细菌、真菌等引起的皮肤问题。

体液容量失衡体液不足脱水、出血等导致的体液减少。体液过多水肿、心力衰竭等引起的体液潴留。评估方法体重变化、皮肤弹性、尿量、电解质等。

呼吸功能障碍类型气道清理无效、通气模式改变、气体交换受损。症状呼吸困难、咳嗽、痰液、发绀、胸痛。评估呼吸频率、深度、节律、辅助肌使用、血氧饱和度。干预体位引流、雾化吸入、氧疗、呼吸训练。

护理诊断制定原则1准确性诊断应准确反映患者的健康问题。2简洁性使用简明扼要的语言描述问题。3个体化根据患者具体情况制定，避免千篇一律。4动态性随患者状况变化及时调整诊断。

护理诊断的文书记录PES格式问题(P)、病因(E)、症状/体征(S)的标准记录格式。SOAP格式主观资料(S)、客观资料(O)、评估(A)、计划(P)的记录方法。电子病历使用信息系统记录，便于管理和共享。

护理诊断的质量控制培训定期开展护理诊断相关培训。审核护理管理者定期审核诊断质量。反馈及时给予护士诊断质量反馈。改进持续优化诊断流程和标准。

案例分析一1患者情况65岁男性，慢性阻塞性肺疾病急性加重。2主要症状呼吸困难加重，咳嗽咳痰，活动耐力下降。3护理诊断气体交换受损、活动耐受性下降、焦虑。4护理计划氧疗、呼吸训练、心理支持、渐进性活动。

案例分析二患者情况45岁女性，腹部手术后第二天。主要问题切口疼痛、活