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护理文书书写一般要求

汇报人：xxx

20xx-04-29

目录

护理文书概述

护理文书书写基本原则

护理文书书写规范与技巧

护理记录内容要点与注意事项

护理文书审核与管理制度

电子化护理文书发展趋势与挑zhan

护理文书概述

01

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理工作的重要组成部分。

护理文书的书写旨在记录患者的病情、护理措施、治疗效果等信息，为医生诊断、治疗提供依据，同时也是护理质量评价和护理教学的重要资料。

定义

目的

种类

护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、特殊护理记录单等多种类型，每种类型都有其特定的书写内容和要求。

适用范围

护理文书适用于各类医疗机构中的护理工作，包括医院、诊所、养老院等，是护理人员必须掌握的基本技能之一。

护理文书是护理工作的重要组成部分，其书写质量直接关系到医疗质量和患者安全。准确、及时、完整的护理文书记录能够为医生提供准确的诊断依据，为护士提供科学的护理依据，同时也是医疗纠纷处理的重要证据。

重要性

护理文书在医疗、教学、科研等方面都具有重要作用。在医疗方面，护理文书是医生了解患者病情和治疗效果的重要途径；在教学方面，护理文书是护理专业学生必须掌握的基本技能之一，也是临床护理教学的重要内容；在科研方面，护理文书记录了大量的临床数据和信息，为护理科研提供了宝贵的资料。

作用

护理文书书写基本原则

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客观性原则

记录患者客观存在的资料

护理文书应客观记录患者的病情、治疗、护理等信息，避免主观臆断和猜测。

反映护理工作的实际情况

护理文书应真实反映护士对患者的观察、评估和护理措施，体现护理工作的专业性和实践性。

使用医学术语和规范用语

护理文书应使用准确的医学术语和规范用语，避免使用模糊、不明确的词汇。

数据准确、无误

护理文书中的数据应准确无误，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量结果应与实际相符。

护理文书应及时记录护士对患者的观察、评估和护理措施，确保信息的时效性和连续性。

及时记录护理活动

护士应随时做好记录准备，以便在需要时能够迅速、准确地记录相关信息。

随时做好记录准备

护理文书应包含所有必要的信息，如患者的基本信息、病情观察、护理措施、健康教育等，确保内容的完整性。

护理记录应连续不断，反映患者病情和护理工作的动态变化，为医生和其他医护人员提供全面的信息支持。

护理记录连续不断

护理文书内容完整

护理文书书写规范与技巧

03

应简明扼要地概括文书主题，居中书写。

标题

应分段书写，每段开头空两格，段落之间要分明，保持整体美观。

正文

应使用规范的字体和字号，保持整篇文书的统一性。

字体与字号

应合理设置页边距和行间距，使文书看起来更加舒适。

页边距与行间距

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03

04

用词准确

应使用医学术语，避免使用口语化、不规范的词汇。

表述清晰

应使用简洁明了的语言，避免使用过于复杂或模糊的表述方式。

逻辑严谨

应按照护理过程的时间顺序进行描述，保持文书的连贯性和逻辑性。

客观真实

应客观记录患者的病情和护理措施，避免主观臆断和夸大其词。

书写潦草

内容遗漏

用词不当

逻辑混乱

应保持字迹清晰可辨，避免书写潦草导致信息无法识别。

应熟悉医学术语和护理常规，避免用词不当导致误解或歧义。

应全面记录患者的病情、护理措施和效果评价，避免遗漏重要信息。

应按照护理过程的时间顺序进行描述，保持文书的连贯性和逻辑性，避免逻辑混乱导致理解困难。

加强培训

制定模板

审核制度

借鉴经验

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应定期对护理人员进行护理文书书写培训，提高其书写能力。

可根据科室特点和护理需求制定护理文书模板，提高书写效率。

应建立护理文书审核制度，对文书进行定期检查和评价，及时发现问题并改进。

可借鉴其他医院或科室的优秀护理文书经验，不断完善自身的书写质量。

护理记录内容要点与注意事项

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姓名、性别、年龄、职业等基本信息准确无误

住院号、床号、诊断等信息与医疗记录保持一致

过敏史、手术史、用药史等重要信息详细记录

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等定时测量并记录

疼痛、恶心、呕吐等症状及时评估并记录

意识状态、瞳孔变化、皮肤黏膜等观察细致入微

实验室检查结果、影像学检查结果等重要信息及时记录并分析

护理操作

如静脉输液、吸氧、吸痰、导尿等，记录操作时间、步骤、效果及患者反应

病情观察与处理

根据病情观察结果，及时采取相应护理措施并记录

护理计划

根据患者病情和护理需求，制定个性化的护理计划并执行

健康指导

针对患者病情和康复需求，提供饮食、运动、用药等方面的指导并记录

心理支持

关注患者心理变化，提供情感支持和心理疏导并记录

健康教育效果

评估患者对健康教育的接受程度和执行情况，及时调整教育计划并记录

护理文书审核与管理制度

05

护理文书