示范家庭农场申报（监测）表.doc

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省级示范家庭农场申报（监测）表

家庭农场全称

（盖章）

家庭农场地址

邮政编码

农场主姓名

性别

联系电话

农场主年龄

从事农业生产时间（年）

户籍地址

文化程度

家庭农场类型（种植、畜牧、水产、种养结合等选其一）

从事家庭农场生产经营的家庭劳动力数量

家庭成员

结构

成员总数

雇工人数

长期

劳动力

人数

短期

家庭农场开始经营时间

农业部门认定时间

工商登记时间

自有承包地面积（亩）

流转土地面积（亩）

土地流转起止年限

土地流转价格

（元/亩/年）

经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）

品牌商标名称

上年底固定资产总额

（万元）

上年度所在县（市、区）城镇居民人均可支配收入（万元）

上年度家庭农场总收入

（万元）

上年度家庭农场总支出（万元）

上年度家庭农场净利润

（万元）

上年度家庭成员人均纯收入（万元）

获得的培训、荣誉及奖励情况（认证、奖励、地方政府扶持等）

农场主承诺

上述所填内容真实，若有虚假愿承担一切后果及相关责任。

农场主签字：年月日

县（市、区）农业农村局意见

（盖章）

负责人签名：

年月日

市农业农村局意见

（盖章）

负责人签名：

年月日

注：城镇居民人均可支配收入由县农业农村局提供。