问诊病史书写诊断思维.ppt

注意：

①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病与高血压、肾炎

②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压

③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。

三、问诊的内容及方法：第23页，共52页，星期日，2025年，2月5日5、系统回顾（Systemsreview）：

①包括：头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、肌肉骨骼、神经系统、精神状态等。

②重新搜集可能遗漏的资料。

③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述时间、经过。

三、问诊的内容及方法：第24页，共52页，星期日，2025年，2月5日6、个人史（Personalhistory）

①社会经历：出生地、居住与旅居地区、时间。

②职业和工作条件：劳动环境、工种、毒物或放射性物质接触。

③习惯和嗜好：吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，。

④冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。

⑤吸毒史。

三、问诊的内容及方法：第25页，共52页，星期日，2025年，2月5日

7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

三、问诊的内容及方法：第26页，共52页，星期日，2025年，2月5日8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：第27页，共52页，星期日，2025年，2月5日

记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方法：第28页，共52页，星期日，2025年，2月5日

9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：第29页，共52页，星期日，2025年，2月5日

问诊的注意事项：

1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。

2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。

3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。三、问诊的内容及方法：第30页，共52页，星期日，2025年，2月5日

4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。

5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。

6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。

7、保守患者隐私。

三、问诊的内容及方法：第31页，共52页，星期日，2025年，2月5日诊断疾病的步骤疾病的诊断步骤------循证

（一）、收集临床资料（病史、体格检查、实验室及其他检查）（二）、分析、综合、评价资料（三）、提出初步诊断（四）、确立及修正诊断第32页，共52页，星期日，2025年，2月5日1、搜集资料的真实可靠、全面系统。

（１）主诉：为疾病列出了大范围、系统

（２）现病史：为具体疾病的诊断提供依据

（３）既往史：

（４）体查：寻找异常体征

（５）实验资料：证实自己初步判断

第33页，共52页，星期日，2025年，2月5日2、分析、综合归纳

（1）一般情况

（2）起病方式、病程特点长短

（3）病因诱因

（4）主要症状特点伴随症状鉴别症状

（5）诊治经过

（6）既往史

（7）体检特点

（8）辅助检查特点

第34页，共52页，星期日，2025年，2月5日3、分析资料（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽

误治疗。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。第35页，共52页，星期日，2025年，2月5日临床诊断思维方法1、推理：前提结论⑴演绎推理：一般到个体⑵归纳推理：个别到一般⑶类比推理：两个或以上疾病的相同点2、求证：根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。3、对照：根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。4、一证定论：特异性诊断信息。5、经验再现第36页，共52页，星期日，2025年，2月5日

4、作出初步诊断：

急、门诊治疗

住院

复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，

出院诊断

第37页，共52页，星期日，2025年，2月5日第1页，共52页，星期日，2025年，