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颅脑外伤患者护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者李华，男性，45岁，因车祸致头部受伤1小时入院。患者职业为货车司机，家庭主要经济来源依靠其工作收入，家庭关系和睦，受伤后家属十分焦急。

（二）现病史

1小时前，患者驾驶货车时与一辆小轿车相撞，头部猛烈撞击方向盘。伤后患者当即昏迷，约10分钟后苏醒，醒后诉头痛剧烈，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈喷射状。被紧急送往我院急诊科，途中意识状态有所变化，时而清醒，时而模糊。

（三）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。生活习惯方面，平时抽烟，每天约10支，偶尔饮酒。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

意识状态：呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，回答问题不切题，刺痛肢体有躲避反应。

头部检查：可见右侧额部头皮肿胀，有一长约3cm的挫裂伤，伤口有渗血，局部压痛明显。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查

头颅CT显示右侧额叶脑挫裂伤，伴小血肿形成，蛛网膜下腔出血。

血常规、凝血功能、肝肾功能等检查基本正常。

二、疾病相关知识

颅脑外伤是一种常见的创伤，多由交通事故、高处坠落、暴力打击等引起。大脑是人体最重要的器官之一，颅脑外伤可能导致脑组织损伤、出血、水肿等一系列病理变化。脑挫裂伤是指脑组织的实质性损伤，常伴有局部出血和坏死；蛛网膜下腔出血则是血液流入蛛网膜下腔，刺激脑膜，引发一系列症状。这些损伤会影响大脑的正常功能，导致不同程度的意识障碍、头痛、呕吐等症状，严重时可危及生命。那么，面对如此复杂的病情，后续该如何进行治疗和护理呢？这就需要我们进一步了解其临床表现和治疗原则。

三、临床表现

意识障碍：是颅脑外伤最常见的症状之一，从短暂的昏迷到持续的昏迷不等，像李华伤后当即昏迷，后又苏醒，再出现嗜睡状态，就反映了其意识状态的变化。

头痛、呕吐：头痛多为持续性，程度剧烈，这是由于颅内压增高以及损伤刺激脑膜导致。呕吐多呈喷射状，与颅内压增高刺激呕吐中枢有关。

神经系统体征：根据损伤部位不同，可出现不同的神经系统体征，如肢体瘫痪、感觉障碍、病理反射阳性等。但李华目前四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出，说明损伤暂未累及相关神经区域。

眼部表现：双侧瞳孔的变化可以反映颅脑损伤的程度和病情变化。如瞳孔不等大、对光反射消失等常提示病情严重。

四、治疗原则

急救处理：在现场和转运过程中，要保持呼吸道通畅，避免窒息。对于有明显出血的伤口，要及时止血包扎。像李华被送往医院途中，医护人员就着重关注其呼吸情况，防止因呕吐物堵塞气道。

降低颅内压：使用脱水剂如甘露醇，减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。

手术治疗：对于有较大血肿、脑挫裂伤严重等情况，可能需要手术清除血肿、去骨瓣减压等。目前李华的血肿较小，暂未达到手术指征，但需密切观察病情变化。

对症支持治疗：维持水电解质平衡，预防感染，给予营养支持等。

五、护理评估

意识状态评估：通过格拉斯哥昏迷评分法，密切观察患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动反应，评估其意识障碍程度。

生命体征评估：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察其变化趋势，及时发现异常。

神经系统体征评估：定期检查四肢肌力、肌张力、病理反射等，判断神经系统损伤情况有无变化。

心理状态评估：患者和家属面对突发的严重创伤，往往会产生恐惧、焦虑等情绪。李华的家属就表现得十分焦急，担心患者的预后。

六、护理诊断

意识障碍：与颅脑损伤导致大脑功能受损有关。

疼痛：与头部伤口及颅内压增高有关。

潜在并发症：脑疝、肺部感染、深静脉血栓形成等。

焦虑（家属）：与担心患者病情和预后有关。

七、护理措施

一般护理

-保持病房安静、整洁、舒适，温度和湿度适宜。

-患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

病情观察

-密切观察意识状态、生命体征和神经系统体征的变化，每15-30分钟记录一次。

-观察头痛、呕吐的情况，及时发现颅内压增高的迹象。

伤口护理：定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥，观察有无渗血、渗液和感染迹象。

呼吸道护理：鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时给予吸痰，防止肺部感染。

心理护理：主动与患者和家属沟通，讲解疾病的相关知识和治疗进展，缓解他们的焦虑情绪。

八、健康教育

对患者：在病情允许的情况下，指导患者进行康复训练，如肢体活动、语言训练等。告知患者出院后要注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，定期复查。

对家属：教导家属如何照顾患者，包括饮食护理、生活护理等。提醒家属关注患者的情绪变化，给予心理支持。

九、总结

通过对李华这例颅脑外伤患者的护理查房，我们深入了解了颅脑外伤的相关知识、护理要点。颅脑外伤病情复