肺癌NCCN指南更新要点培训课件.pptxVIP

;PDL1單抗durvulumab作為III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗後的维持治疗，推荐力度從2A升至1级。;在晚期初治的非小细胞肺癌的治疗分群時，除了進行基因检测（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）外，PDL1的检测推荐力度從2A级升至1级。也将後续所有人群的治疗分為三大类：

（1）基因突变靶向治疗患者；

（2）PDL1≥50%免疫治疗群；

（3）靶向免疫均不受益的老式放化治疗群。

深入肯定了免疫治疗在壹线中的治疗地位。醫患朋友也应進行三方面的划分。;;晚期肺癌患者针對EGFR突变的壹线治疗，有了两处更新：

（1）在原本奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的基础上又增添了二代TKI刚上市药物达克替尼；

（2）壹线五种靶药，在之前的指南推荐使用级别中都為1类推荐，但本次指南在奥希替尼处進行了优先（preferred）推荐。

也意味著肺癌壹线以易瑞沙、特罗凯為主的数年陈规将被打破。;;EGFR突变易瑞沙、特罗凯、阿法替尼、达克替尼耐药的处理界面上，有几处小點跟大家提壹下：

（1）壹线首选达克替尼，在出現缓慢進展尤其是某些孤立病灶的進展時，推荐继续使用本来靶药+局部治疗（手术、放疗SRS），不過對于出現脑转移的患者，尚不支持达克替尼的继续使用，由于目前试验尚未证明达克替尼對脑转移患者的疗效。

（2）對于進展性脑膜转移的疾病，除了局部治疗外，qq標注中推荐了更换9291或脉冲式特罗凯来治疗，值得大家注意。;;在這裏有两处备注，虽不是本次变更，小编也想為大家展示壹下。重要是针對EGFR-TKI耐药後没有靶药处理的状况下，壹般应當转化為化疗。在此处有两处备注：

（1）阿法替尼联合西妥昔單抗可以考虑作為TKI耐药後的治疗。详细详見公众号上周五文章，此方案用于壹代二代TKI耐药後T790M突变阴性的患者，以及9291耐药後無明确处理原因的壹种用药选择。

（2）备注二：PD1免疫治疗作為EGFR/ALK突变肺癌靶向耐药後不管PDL1体現怎样的二线治疗，并不是很有效（lesseffectiv）;;在壹代/二代EGFR-TKI耐药之後，之前的指南是提议患者進行新的组织活检并行基因检测，假如不行再考虑血液基因检测。在本次NCCN指南中，考虑到血检的敏感性和以便性，血液基因检测首先被提议，在血检阴性的状况下再推荐進行组织基因检测。证明了血检的价值。;;ALK治疗药物方面：

（1）布加替尼被添加到初治ALK融合阳性患者的壹线治疗中，目前壹线可用药物包括克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼和布加替尼

（2）在壹线四种药物中，艾乐替尼被优先考虑推荐。;;在克唑替尼发生症状性脑转移時，之前會提议继续克唑替尼的治疗，并联合局部治疗（如SRS）。本次指南中，考虑到艾乐替尼相比克唑替尼绝對的中枢控制优势，在发生脑转後提议直接转换艾乐替尼。;;ROS1和BRAFV600检测价值地位提高与EGR/ALK相似，在初治检测中也進行首要的常规检测，检测阳性的也進行优先靶向治疗。不過對于靶药耐药後二线使用免疫的价值并没有EGFR/ALK+lesseffective的类似說法。

;;對于PDL1≥50%的初治晚期非小细胞肺癌患者，此处重要有三大更新：

（1）初治晚期NSCLC患者想要壹线使用免疫治疗，除了要满足EGFR/ALK阴性，PDL1≥50%外，指南又添加了新的备注，即患者不能具有与免疫治疗想冲突的特性如有活動性或之前记录在案的自身免疫性疾病，和或正在使用免疫克制性药物。或者患者具有不适合免疫治疗的突变基因。

（2）在PDL1≥50%的非鳞非小细胞肺癌患者中，除了keytruda單药可以使用外，還推荐了pem+培美曲赛+顺铂/卡铂方案以及贝伐單抗+阿特朱單抗+多西他赛+卡铂的方案。相對应的维持治疗也有對应的方案。虽然联合化疗的方案疗效更高，不過單药K药方案仍然是优先选择的。

（3）對于PDL1≥50%的鳞癌患者的壹线方案，除了K药單药外，pem联合紫杉醇/白蛋白結合型紫杉醇+卡铂/顺铂也被推荐，但單药K仍是优先推荐。;;在PD1或PDL1單抗治疗進展後，转换為其他的PD1/PDL1药物并不做常规推荐。

;;TMB初次与其他驱動基因MET14、RET、HER2壹起成為有助肺癌治疗的有临床价值的標识物。2A类推荐。不過也明确指出目前的TMB检测的弊端，即虽然TMB有助于识别适合免疫治疗肺肺癌患者，但目前對于TMB的评价原则并不统壹。;;（1）靶向方面，新药奥希替尼、达克替尼、艾乐替尼、布加替尼均有更新改動，新靶點ROS1、HER2不停提高优先等级。

（2）免疫方面進展更多，III期维持、壹线推荐、TMB進入標志物行列都具有重要意义

（3）基因检测方面，血检推荐次序的提前以及TMB的新標志物的添加都代表NGS二代检测以及血检的崛起，得到學术界的逐渐承认。;;;