医学资料 医疗安全不良事件_2 学习课件.ppt

医疗安全（不良）事件报告制度培训及案例分析

临沂市肿瘤医院

条款要求：1、主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的上报流程。——有了吗？2、对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。B级要求——全院员工知晓率达到100%。培训了吗？考核和分析了吗？3、有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件——质量与安全管理办公室4、有指定部门使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》向相关机构上报医疗安全（不良）事件。（B条款）——质量与安全管理办公室5、对医疗安全（不良）事件有讨论、分析，采取防范措施。6、标准要求上报率≥95%，年上报率每百张床位≥10件（C级）、≥15件（B级）、≥20件（A级）。应该报多少？报了吗？科里有记录吗？如果还没有，为什么？全院员工知道不良事件报告制度的内涵吗？有对此项制度的科室培训吗？我院有关医疗安全不良事件指标要求————零漏报本次活动的八个目标要求定义明确报告目的明确分级明确报告时限明确处理流程明确受理部门明确原因分析明确整改思路明确国内外研究：十大患者安全问题———值得关注！1、看起来相似，听起来相似的药品；2、移交患者时的沟通与交流；3、患者身份确认；4、在正确的部位实施正确的手术操作；5、高浓度电解质溶液的监管；6、变更治疗时确认用药的正确性；7、避免插管/置管时的错误连接；8、注射用具的一次性使用；9、改进手部卫生（洗手），预防医疗有关的感染；10、预防压疮：防止患者跌倒、坠床伤害。医疗安全（不良）事件报告制度制定的目的1、为规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，全面落实卫生部提出的“十大患者安全目标”。2、医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，并从医院管理体系、运行体制与规章制度上进行有针对性的持续改进，特制定本制度。医疗安全（不良）事件报告制度的意义（1）、通过不良事件的上报实现医疗、护理、药事、医疗器械使用等的安全监测。（2）、院科管理层，将获取的医疗安全信息从医院管理体系、运行机制与规章制度及流程等方面及时查找原因、发现缺陷，并及时总结反馈重要安全信息，及时警示，实现有针对性的质量持续改进。一、医疗安全（不良）事件定义和等级划分（一）医疗安全（不良）事件定义：医疗（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗安全（不良）事件包括：1、可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2、可能导致患者残疾或死亡的事件；3、各类可能引发医疗纠纷的事件；4、不符合临床诊疗规范的操作；5、可能引起患者额外经济损失的事件；6、可能给医院带来经济损失的事件；7、可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8、可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9、其他可能导致不良后果的事件或隐患。按是否可预防分为两类：1、可预防事件：即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害。2、不可预防事件：即正确的医疗行为造成的不可避免的伤害。（二）等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分IV个等级Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。I级——有过错事实并且造成后果，如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。（二）等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分IV个等级Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

II级——无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或“医疗差错”。（二）等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分IV个等级Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

III级——有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理