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【2025版】医疗护理个案分析汇报

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：55岁，住址：某市某区某街道。患者于2025年3月5日因突发剧烈胸痛伴恶心、呕吐入院。患者既往有高血压病史15年，糖尿病病史8年，长期服用抗高血压药物和降糖药物。本次入院前，患者曾因劳累过度出现心悸、气短等症状，但未予以重视。

(2)入院时患者体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。患者意识清楚，面色苍白，全身湿冷，四肢末梢发凉。体格检查发现，心前区有压痛，心音低钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部检查无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。实验室检查结果显示，血红蛋白90g/L，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血糖浓度15.6mmol/L，血肌酐123μmol/L，血尿酸490μmol/L。

(3)患者入院后即刻给予吸氧，心电监护，建立静脉通道，给予硝酸甘油舌下含服缓解胸痛，同时静脉滴注利尿剂和胰岛素控制血糖。经积极治疗，患者病情逐渐稳定，于入院后第3天胸痛明显减轻，血糖控制在8.5mmol/L以下。患者入院前一周内曾进行过一次运动，运动后出现心悸、气短，持续约30分钟自行缓解。患者吸烟史30年，每日约20支，饮酒史10年，每日约半斤白酒。

二、病史摘要

(1)患者张某某，男性，55岁，主诉因突发剧烈胸痛伴恶心、呕吐3小时入院。患者既往有高血压病史15年，糖尿病病史8年，长期服用抗高血压药物和降糖药物。入院前3个月，患者出现活动后心悸、气短，休息后可缓解，未予以重视。入院前1周，患者无明显诱因下出现心前区疼痛，持续约10分钟，自行缓解。患者否认近期有呼吸道感染、消化道症状及外伤史。

(2)患者入院后，立即进行心电图检查，提示急性前壁心肌梗死。随后，患者接受了冠状动脉造影术，结果显示前降支近端完全闭塞。患者随即接受了冠状动脉介入治疗，成功植入支架。术后，患者病情稳定，但仍有低血压、心率过快等症状。患者入院后，实验室检查结果显示，肌钙蛋白升高，心肌酶谱异常，提示心肌损伤。

(3)患者入院后，给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、降血压、降血糖等治疗。同时，患者接受了心理疏导，以缓解焦虑情绪。在治疗过程中，患者血糖控制良好，血压稳定，心率逐渐恢复正常。然而，患者出院后，因家庭照顾不周，再次出现胸痛、心悸等症状，遂再次入院。本次入院后，患者病情再次稳定，治疗过程中，医护人员对患者的病情变化进行了密切观察，确保了患者的安全。

三、诊断与治疗过程

(1)患者入院后，立即进行了全面的体格检查和辅助检查。心电图检查显示ST段抬高，提示急性心肌梗死。心肌酶谱检查结果显示肌酸激酶（CK-MB）峰值达到正常上限的5倍，肌钙蛋白（cTnI）峰值超过正常上限的3倍，均证实了心肌梗死的诊断。患者随即接受了冠状动脉造影术，结果显示前降支近端完全闭塞，狭窄程度达到95%。根据患者病情，医生制定了紧急冠状动脉介入治疗计划。

(2)患者在入院后2小时内接受了冠状动脉介入治疗。手术过程中，通过导管技术成功将支架植入前降支近端，恢复了冠状动脉血流。术后，患者的心电图显示ST段回落，心肌酶谱和肌钙蛋白水平逐渐恢复正常。治疗过程中，患者血压维持在100-120/60-80mmHg，心率控制在60-80次/分，未出现心律失常。

(3)治疗期间，患者接受了抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、降血压、降血糖等综合治疗。具体用药包括阿司匹林、氯吡格雷、肝素、硝酸甘油、ACE抑制剂、β受体阻滞剂、胰岛素等。患者血糖控制在4.4-7.0mmol/L，血压控制在120-140/70-90mmHg。治疗过程中，患者病情稳定，未出现并发症。出院后，患者继续服用抗血小板药物、降血压药物、降血糖药物，并定期复查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等指标。

四、护理措施与效果

(1)在护理过程中，对患者实施了严密的病情监测。患者入院后，立即进行了心电监护，每15分钟记录一次生命体征，包括心率、血压、呼吸和血氧饱和度。同时，对患者的心电图进行了连续监测，以观察心肌缺血的变化。通过监测，发现患者心率在治疗初期有所增加，最高达到110次/分，经过调整药物治疗，心率逐渐稳定在70-80次/分。血压在治疗初期波动较大，最高达到160/100mmHg，通过调整ACE抑制剂和利尿剂的使用，血压稳定在120-140/70-90mmHg。患者血氧饱和度维持在95%以上。

(2)护理人员对患者进行了全面的健康教育，包括疾病知识、饮食管理、运动指导、心理支持和药物管理。针对患者的糖尿病病史，制定了个体化的饮食计划，控制总热量摄入，保证营养均衡。患者每日饮食中，碳水化合物占总热量的50%，蛋白质占20%，脂肪占30%。同时，患者每日进行30分钟