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子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）

基金项目：十四五国家重点研发计划“生育健康及妇女儿童健康保障”重点专项：子宫内膜异位症国家级数据平台建设和综合防治策略研究（2022YFC2704000）；中央高水平医院临床科研业务费资助（2022-pumch-B-085）

子宫内膜异位症（endometriosis，简称内异症）是影响育龄期女性的慢性疾病。据报道，约10%的育龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿女性为内异症患者。疼痛是内异症最明显的症状。内异症相关疼痛（endometriosisassociatedpain，EAP）是患者就诊最常见的原因之一，不仅对患者的生活质量产生负面影响，而且还对社会卫生资源造成重大负担。基于上述原因，中华预防医学会生殖健康分会联合中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组组织专家讨论制定了《子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）》。本指南以2021年发表的《子宫内膜异位症诊治指南》（第三版）为基础，聚焦内异症疼痛的诊治，检索和评估了2023年1月以前发表的临床研究，对诊治指南中临床证据尚不充分的部分采取了专家组讨论后推荐的形式，旨在为内异症疼痛的诊治提供指导，以此提高我国内异症诊治水平，更好地为患者服务。

1、内异症相关疼痛特点

1.1疼痛的发生率在痛经女性中，内异症发病率为40%～60%，在慢性盆腔疼痛（chronicpelvicpain，CPP）女性中达71%～87%。研究显示，70%～80%的内异症患者有不同程度的盆腔疼痛症状，包括痛经、CPP、性交痛等［1-2］。对于育龄期女性出现以上各类疼痛症状时，应考虑内异症的可能。

1.2疼痛的类型EAP表现形式多样，与病灶累及范围、疾病严重程度并不完全平行。

1.2.1痛经痛经是内异症典型症状，大多数为继发性痛经并进行性加重。典型痛经于月经来潮时出现，月经初期疼痛明显，月经结束逐渐缓解。疼痛多位于下腹部，呈坠胀痛或牵扯痛，常伴腰骶部疼痛及肛门坠胀感，可放射至阴道、会阴、肛门及大腿内侧。少部分内异症患者可无痛经症状。

1.2.2?CPP?CPP是指持续存在6个月以上的严重疼痛，呈周期性、间歇性或慢性持续存在，导致女性生活质量明显下降［3］。

1.2.3性交痛或接触性疼痛约30%内异症患者可出现性交痛或查体时接触性疼痛，多见于病灶累及直肠子宫陷凹、宫骶韧带或直肠阴道隔及因局部粘连导致子宫后倾固定者。

1.2.4急腹痛当卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarianendometrioma，OMA）患者发生囊肿破裂或感染时可引起急性剧烈腹痛，同时伴恶心、呕吐及肛门坠胀感。需与黄体破裂、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转和急性阑尾炎等其他急腹症相鉴别。

1.2.5排便痛或肛门坠胀痛深部浸润型内异症（deeplyinfiltratingendometriosis，DE）病变可引起特异性的消化道相关症状，表现为排便痛、肛门坠胀感、周期性腹泻或便秘以及便血等，严重时可因肿块压迫肠腔出现肠梗阻症状。

1.2.6排尿痛异位病灶侵犯泌尿系统时，可出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿等。如病灶累及输尿管，可导致输尿管部分狭窄或梗阻、病灶上段输尿管扩张和肾积水，引起腰部疼痛不适。

1.2.7其他形式的疼痛内异症也可累及盆腹腔外脏器，引起受累部位与经期相关的疼痛症状。如胸腔内异症最常见症状为经期胸痛、经期咯血。瘢痕内异症表现为腹壁切口或会阴切口处经期痛性结节。因此，对于相关症状的重视，尤其是与经期相伴的疼痛，有助于识别特殊部位内异症［4］。

1.3疼痛对生活质量的影响尽管目前内异症相关生活质量的研究在评估标准等方面存在异质性，但系统性回顾分析和国际合作的多中心研究表明，EAP对女性身体、精神心理以及性功能等多方面均造成显著负面影响；相较于具有类似症状的其他疾病，内异症对患者健康相关生活质量（Health-RelatedQualityofLife，HRQoL）影响更为显著［5］。

慢性疼痛与精神心理障碍相关。内异症患者焦虑、抑郁等心理障碍发生率增高。研究显示，约33%的内异症患者经历过严重抑郁，高达87%的患者经历过焦虑［6］。内异症患者心理困扰症状在临床诊疗中往往被忽视，心理因素又会加重疼痛症状的严重程度。性交痛是影响患者性功能的主要因素，CPP以及心理障碍也显著降低患者性满意度。值得关注的是，内异症早期诊断困难，观察性研究显示其临床诊断延迟4～10年不等。造成延迟诊断的常见原因之一是患者尤其是青少年患者对疾病认知不足，其EAP常被误认为原发性痛经而忽略就诊［7］。

2、内异症疼痛机制

疼痛的感知是由外周或体内伤害性刺激产生的生化信号转化为神经信号，在脊髓水平，信号被减弱或放大并传递至大脑皮质产生疼痛［8］。内异症相关疼痛产生机制复杂且多样化，尚未完全阐明，主