根本原因分析(RCA).pptVIP

收集资料如何的做现场调查?收集所有与分析相关的事实从目击者和当事人了解从现场状况1主要涉及：2事件的具体过程：发生的和处理的，尤其是各种现象和3行动的先后次序4时间，地点，设备，人员，等等端正的态度，客观公正，不忽略细节5步骤2.26丢了一个钉子坏了一片蹄铁；坏了一片蹄铁伤了一匹战马；伤了一匹战马折了一名将军；折了一名将军输了一场战争；输了一场战争丢了一座城池；丢了一座城池亡了一个帝国。以下面的一则西方民谣为开始因果关系步骤2.3:创建因果关系图亡了一个帝国丢了一座城池输了一场战争折了一名将军伤了一匹战马坏了一片蹄铁丢了一个钉子因果关系步骤2.3:创建因果关系图步骤2.3因果关系的常见形式一对一一对多多对一E1CECEC1C2E2结果原因司机停下车石子飞溅到散热器上散热器内没有水长距离的行驶路上有石子发动机冒烟散热器漏了发动机过热构建逻辑联系图:10分钟因果关系散热器内没有水longdistancecoveredtheengineoverheats发动机冒烟司机停下车Radiatorpierced路上有石子长距离的行驶发动机过热石子飞溅到散热器上散热器漏了结果:因果关系因果关系的特性因果的连续性因果关系可以一直找下去,我们分析的只是无限因果关系中的一部分问题的起点取决于个人的观点和角度因果的同一性每个结果都有造成它的原因当问为何有因时,原因变成结果每个结果的形成至少有一个条件的原因和一个行为的原因当引起结果的所有原因同时空存在时,结果才能够产生可以以此来检查因果关系的有效性因果关系每一个结果都至少可以找到2个原因：一个行为原因、一个条件原因结果原因为原因行为原因条件因果关系行为的原因–是瞬间存在的原因,它使所有的条件相互作用产生结果条件的原因–先于行为原因之前就已经存在练习手指割破行为条件条件原因为车胎漏气行为条件条件原因为因果关系创建因果关系图从定义的问题/故障着手(事故,停机等等)每次都问你们自己下面问题：为什么会出现这个问题?(哪些行为原因和条件原因会造成这样的问题?)发现的这些行为和条件原因是否是必要的？发现的这些行为和条件原因是不是足够的？步骤2.3创建因果关系图条件的因和行为的因条件结合行为才能创造结果－以此来检验因果关系不要忽略条件的因－往往倾向于只看到动作记录所有提出的原因，所有原因都是关联的，不能与其他原因关联的也许不是原因在最终作图时删除不能互相关联的因分析因果关系时要“小步前进”－因果之间还有因果步骤2.3创建因果关系图因果关系用词原因应该以名词＋动词叙述每个原因格内避免过多词组，否则可能将多个原因写入同一个格内;并且避免使用连词形容词往往反映了武断分类的思维－不易理解如操作员水平差，可以改为操作员不能正确使用SOP应该用更具体的描述步骤2.3因果关系用词练习检查下面因果图方格中的用词，找出存在的问题并修改用词练习房屋因地震倒塌最近地震多发而且房屋被旁边倒塌的房屋砸到房屋质量差当初设计房屋时房屋的抗震性差原因为多个原因累加不应该出现因果关系表述不清晰因果关系用词练习改为房屋倒塌近期地震多发房屋被砸房屋存在质量问题原因为练习房屋的抗震等级没有达到防震要求创建因果关系图为每个原因提供证据支持在因果关系图上，将证据写在每个原因的下面证据的要求:感官:是最高级别的证据（看到，听到等）推断:是次一级别的证据直觉：不应该做为证据情感：可以使用它来发现更多证据结果原因为原因行为证据原因条件证据步骤2.3创建因果关系图寻找原因是一个无止境的过程，我们必须停在什么地方在哪里停止?我们应该研究到什么程度？我们应该停止在超出我们能够控制或者影响的地方。在这里，向下分析已经对于我们没有什么价值了。当我们发现缺乏知识或者对事件不是很清楚向下进行分析的时候，我们应该使用“?”进行标记，以便做进一步的调查。步骤2.30102RCA–因果关系图模板CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFF