以呼吸力学为导向的ARDS机械通气策略.pptx

以呼吸力学为导向的ARDS机械通气策略

一、ARDS的病理生理特征二、ARDS正压通气的力学效应三、以呼吸力学为导向的通气策略四、病例分析及经验分享

01ARDS的病理生理特征

ARDS的病理生理特征Part01（1）病变不均一：如图所示，上部分属于过度膨胀区（干肺），中间部分为可复张区（湿肺），下部分为实变区（塌陷肺）。ARDS的病理生理特征主要表现为：图1?ARDS患者肺部病变特点

ARDS的病理生理特征Part01ARDS的病理生理特征主要表现为：

ARDS的病理生理特征Part01（2）肺容积减少：由于炎症刺激导致肺血管通透性改变，造成高通透性肺水肿；此外，ARDS患者肺泡表面活性物质减少，导致肺泡萎陷（肺不张）。（3）顺应性降低：顺应性指的是单位压力引起的容积变化（C=△V/△P）。正常成人的顺应性为70～100ml/cmH2O，而ARDS患者的顺应性可显著下降，甚至有些患者不足10ml/cmH2O。（4）通气血流（V/Q）比例失调：V/Q比例反映了正常肺泡通气与血流之间的关系。正常情况下，肺泡状态良好，静脉血经过肺泡的氧合转化为动脉血。如果肺泡塌陷，或者肺泡内充满水，难以进行气体交换，就会出现V/Q比例失调。ARDS的病理生理特征主要表现为：

02ARDS正压通气的力学效应

ARDS正压通气的力学效应Part02ARDS患者行机械通气治疗时，可能会出现下列情况：①在过度膨胀区（图2B），可能出现容积伤和压力伤；②在复张区（图2C），可能出现剪切伤；③在塌陷区（图2A），可能出现萎陷伤。为什么正压通气的力学效应主要作用于肺过度膨胀区？众所周知，肺泡表面活性物质能够降低肺泡表面张力，维持大小肺泡稳态。但ARDS患者肺泡表面活性物质减少，小肺泡趋于塌陷，压力向大肺泡传导，从而使大肺泡内的压力过高，由此导致肺过度膨胀区受到损伤。

ARDS正压通气的力学效应Part02图2?ARDS患者正压通气对肺的影响

ARDS正压通气的力学效应Part02ARDS患者行机械通气时，相当于在原有肺过度膨胀的基础上增加了正压通气，由此加重了肺膨胀，肺可能被“吹爆”，并且可能导致气胸、纵隔气肿、皮下气肿甚至梗阻性休克，同时肺泡表面损伤也非常严重（图3）。一、导致呼吸机相关肺损伤（VILI）图3?ARDS患者肺组织的电子显微镜照片

ARDS正压通气的力学效应Part022002年Brower等发表的急性肺损伤（ALI）和ARDS试验的荟萃分析显示，随着平台压的增高，患者死亡率也明显增加，尤其当平台压＞30cmH2O时，死亡率几乎呈直线上升。在机械通气过程中，在送气结束时关闭呼吸机的阀门，即吸气暂停时，气体在肺内均匀分布，会形成一个稳定的压力（即平台压）。通过吸气末阻断技术可以在呼吸机上测得平台压，将呼吸机设置为容控通气、方波、大潮气量、慢呼吸频率，同时对患者进行深镇静。按下呼吸机上的“吸气保持”按钮就会出现图4所示平台压波形，从呼吸机上就可以读取平台压的数值。同时，呼吸机还会自动计算出患者的气道阻力、肺动态顺应性、肺静态顺应性以及时间常数（图4），帮助我们了解患者整体的呼吸力学情况。二、导致平台压增高，病死率增加

ARDS正压通气的力学效应Part02二、导致平台压增高，病死率增加

ARDS正压通气的力学效应Part02二、导致平台压增高，病死率增加图4?平台压的测量

ARDS正压通气的力学效应Part02平台压的意义是什么？图5是正常的呼吸机波形（压力-时间曲线），可以看到当呼吸机送气时，压力逐渐上升，在达到峰压之后，按住吸气暂停键，关闭吸气阀门和呼气阀门后，压力就会下降，并且出现一个“平台”；打开呼气阀门，气体放出，压力就会下降至PEEP水平（图5）。这其中，峰压与平台压之间的差值与气道阻力相关，而平台压与PEEP之间的差值称为驱动压，与顺应性相关。二、导致平台压增高，病死率增加

ARDS正压通气的力学效应Part02二、导致平台压增高，病死率增加图5?峰压、平台压与PEEP

ARDS正压通气的力学效应Part022015年NEnglJMed?杂志发表的一项研究探讨了ARDS患者驱动压与生存率之间的关系。研究显示：当驱动压＞15cmH2O，患者死亡率明显增加。驱动压是平台压与内源性PEEP之间的差值。因此，当设置ARDS患者的潮气量时，平台压和驱动压须同时达标。三、导致驱动压增高，病死率增加

ARDS正压通气的力学效应Part02如图6所示，当平台压为30cmH2O时，如果患者没有自主呼吸，胸腔压力可能只有5cmH2O，此时的跨肺压为25cmH2O【平台压-胸腔压力】。如果患者有较强的自主呼吸，膈肌强烈收缩使胸腔内呈负压状态（-20cmH2O），此时跨肺压可达到50cmH2O。跨肺