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职工医疗保险制度模式框贺设计

一、建立多层次的医疗保险体系

依据实际状况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．根本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的根底，也是国家医疗政策的重要组成局部，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。根本医疗保险坚持“低水平，广掩盖”的原则，强调“公正优先、兼顾效率”，只担当根本医疗的保障职责，即限于供应适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗效劳机构采纳成熟的和相宜技术所能供应的、医疗保险基金有力量支付费用的医疗效劳。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不行缺少的组成局部，是在根本医疗保险的根底上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补根本医疗保险的水平缺乏以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。根本医疗保险保的是根本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应当把这个包袱再推给用人单位，最正确的解决方法应是面对统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决根本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其根本生活；二是“大病”补充医疗保险。根本医疗保险采纳统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参与工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其根本生活，企业(行业)在有条件的状况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为标准、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到损害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公正”的原则。随着根本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险简单猜测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济缘由使治疗受到影响。比方肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满意一些高收入人群或团体超出根本医疗需求以上的高水平的和特别保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比拟豪华，相应的收费标准也高，根本医疗保险不行能担当这局部费用，局部高收入人群就可通过参与康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

根本医疗保险必需坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最根本的筹资水平、最根本的医疗效劳”的理念，由用人单位和职工双方按工资的肯定比例共同负担。根本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，根本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的根本医疗保险费分为两局部，一局部用于建立统筹基金，一局部划入个人帐户，详细划入比例依据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家赐予政策，鼓舞用人单位和个人积存，资金组合方式可以敏捷多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一局部保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务治理的正常运行，由财政为国家公务员供应肯定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓舞用人单位和个人参加保险。其鼓舞政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出掌握。医疗消费具有即时性、难猜测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险安康进展的重要环节。

1．制定根本医疗保险的用药、诊疗和医疗效劳设施的