“二级医院”评审药事管理与持续改进课件.ppt

“二级医院”评审药事管理与持续改进特殊管理药品管理抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况→查看药学部门对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况“二级医院”评审药事管理与持续改进(四）临床药学工作开展情况（检查主要涉及临床药学室、相关临床科室等部门）查看文字材料和记录：（1）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录。（2）以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物信息和咨询服务，将药品的信息分析作为医院药品遴选的参考的资料和记录。（3）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。（3）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤患者”建立药历情况。“二级医院”评审药事管理与持续改进（4）临床用药监控和超常预警体系建立情况。（5）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。（6）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。（7）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。（8）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。（9）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。（跟踪点评）“二级医院”评审药事管理与持续改进现场查看：（1）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。（2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。“二级医院”评审药事管理与持续改进追踪检查：药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部门对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况“二级医院”评审药事管理与持续改进追踪检查：临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果“二级医院”评审药事管理与持续改进（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务科、教育科、手术室、感染办、检验科、药剂科、临床科室等部门）

查看文字资料和记录：（1）抗菌药物管理工作组会议记录。（2）每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。（4）按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网情况。（5）抗菌药物临床应用相关指标的控制“二级医院”评审药事管理与持续改进（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持业绩情况。（7）“特殊管理的抗菌药物”临床应用监控与干预管理情况。（8）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。（9）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。（10）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。“二级医院”评审药事管理与持续改进现场查看：（1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。（3）抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率及药物选择、疗程是否合理。“二级医院”评审药事管理与持续改进追踪检查：抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查门诊处方有无使用，同时抽查一例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌