患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策.ppt

患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策;;;;;;;;;RCA分析管道滑脱;何谓护理不良事件？;护理不良事件上报目的?

标准护理平安〔不良〕事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和平安隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量防止不良后果。

从错误中学习是病人平安的第一步;不良事件分级;不良事件分级;根本原因分析法〔RCA〕?;RCA的好处;RCA的核心价值;意外拔管概念;意外拔管危害;

如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。

发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。

增加患者感染时机，从而使院内感染率有所增加。;RCA分析管道滑脱;2021年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计〔共14例〕;;1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变

当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。

Moons等做过研究GCS≥9分的患者发生自我拔管的风险明显较高。

;;3、管道固定方法不当

临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。导尿管气囊充气固定，易漏气。;4、未采取适当有效的肢体约束

因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。局部患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。;5、管道牵拉

管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和管道的相对位置发生移动时，容易由管道受牵拉而导致导管脱出。

;6、护士知识，经验缺乏，巡视不及时。

研究发现，UEX患者发生与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，护士无视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。;;

加强培训

规范评估

;小结;

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