抗感染药物的合理使用.ppt

喹诺酮类*喹诺酮类*组织穿透力强，细胞内浓度高。环丙沙星对G-活性最强。左氧氟沙星对G+活性最强。由于耐药严重，卫生部48号文要求参照药敏试验用于消化及泌尿系统以外的其它系统感染，除泌尿系统外，不作为其他系统的外科围手术期预防用药。喹诺酮类主要不良反应*过敏反应，斑丘疹多见。光敏反应，应用本类药物后晒太阳，会引起光敏反应。关节损害，跟腱炎，国外有应用培氟沙星后剧烈运动后出现跟腱断裂的报道。有跟腱炎要避免使用这类药物。心脏毒性，使QT间期延长—室性心动过速—心脏骤停。格帕沙星（葛兰素公司开发）上市后，几个病人因上述原因死亡，上市不到一年就退市了，损失十几亿美元。司帕沙性和洛美沙星使用也因此受到限制。喹诺酮类主要不良反应*中枢神经毒性，本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志损害改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，本类药物不用于癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。04干扰糖代谢，影响血糖水平，而且不能预测引起低血糖，还是高血糖，所以糖尿病人应慎用。尤其低血糖发生后危害极大。FDA在2001-1-1至2005-6-30共收到加替沙星致血糖紊乱报道338例，死亡20例，2006年5月15日，百时美-施贵宝将加替沙星从美国和加拿大撤市。我国也在说明书中提示糖尿病患者禁用。03肝毒性，ALT、AST升高，辉瑞公司的曲伐沙星可引起肝功能衰竭，在美国使用已收到限制。01溶血反应，替马沙星（史克公司）抗厌氧菌活性强，上市后在大量人群中使用发现有6人因溶血出现肾功能衰竭死亡，被推出市场。02硝咪唑类（甲硝唑、替硝唑）*替硝唑对脆弱拟杆菌及梭状牙胞杆菌属比甲硝唑强。半衰期12-14h。对G+及G-厌氧菌具有强大杀菌作用。（包括破伤风杆菌），对一些原虫也有活性。对需氧菌无效，用于需氧/厌氧菌混合感染，需联合用药。孕妇禁用，哺乳妇女至少停药5-7天。磺胺类*磺胺嘧啶：为流脑的首选药物。4磺胺甲基异恶唑：应多喝水避免结晶尿析出。5广谱：对G+及G-菌均有抗菌作用，耐药严重，现已少用。1易导致肝肾损害及周围神经炎。2致畸，孕妇、过敏者禁用。3三.细菌耐药机制*耐药性的发生机制*细菌耐药机制示意图ESBL(ExtendedSpectrumBeta-Lactamases)*主要由肠道杆菌（肺炎克雷伯菌、大肠杆菌）产生，对广谱β-内酰胺类抗生素具水解作用的β-内酰胺酶，如三代头孢、单酰胺菌素，但对头霉素、碳青霉烯类无水解作用，可被酶抑制剂所抑制。与ESBL定植和感染相关的危险因素*01经常或长期住院。02长期住重症监护病房。03在养老院或慢性病护理院。04中性粒细胞减少症患者。05应用头孢他啶或其他三代头孢菌素患者。06长期或预防性使用抗生素历史。产ESBL菌感染治疗选择药物*126543碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南加酶抑制剂药物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦头霉素类：头孢美唑、头孢米诺氨基糖酐类：阿米卡星、奈替米星喹诺酮类？：环丙沙星、左氧氟沙星，依据药敏试验。四代头孢菌素？：依据药敏试验，原则上是不安全的。123456Ampc酶*Ampc酶是G-杆菌（阴沟杆菌、枸橼酸杆菌）所产生，由Ampc基因编码产生的染色体介导的头孢菌素酶的代表酶，野生株低水平表达，接触三代头孢后可使Ampc酶量增加，去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平。易产Ampc酶与ESBL的细菌*易产Ampc酶的细菌：01肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）、枸橼酸杆菌熟、粘质沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌、摩根摩根菌、普罗威登丝菌。02易产ESBL的细菌：03大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、其他肠杆菌科细菌。04产Ampc酶细菌耐药情况*头霉素类耐药碳青霉烯类敏感青霉素类抗生素耐药2.1、2、3代头孢菌素耐药四代头孢菌素敏感酶抑制剂复合制剂耐药020304050601产Ampc酶细菌感染治疗选择药物*他唑巴坦对Ampc酶分子有较好的灭活作用，哌拉西林/他唑巴坦可抑制细菌高产Ampc酶的耐药。亚胺培南、美罗培南四代头孢氨基糖苷类抗生素喹诺酮类及磺胺类根据药敏结果选用ESBL+Ampc=SSBL*SupperSpectrumBetaLactamases仅对碳青霉烯类有效当前院内感染面临的主要耐药菌*1MRSA、MRSE、MRCNS、VREG+球菌2肠杆菌科ESBL(肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等）Ampc（阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单孢菌、不动杆菌属、嗜