社区医院退费合同模板6篇.docx

社区医院退费合同模板6篇

篇1

甲方（医院）：XXXX社区医院

地址：XXXX社区医院所在地

法定代表人：XXX

乙方（患者）：XXX

性别：X

年龄：XX岁

身份证号：XXXXXX

住址：XXXXXX

联系方式：XXXXXX

鉴于乙方在甲方医院接受治疗，因故需要退费，双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗事故处理条例》等相关法律法规，本着公平、公正、自愿的原则，达成如下退费协议：

一、退费事由及金额

乙方因个人原因，申请退还其在甲方医院接受治疗的部分费用，具体金额为人民币XX元。

二、退费方式及时间

1.甲方同意在签订本合同之日起XX个工作日内，将退费金额人民币XX元支付至乙方指定银行账户。

2.乙方指定银行账户信息如下：

开户行：XXXX银行

户名：XXXXXX

账号：XXXXXX

3.若因乙方提供的信息有误或账户状态异常等原因导致退费失败，甲方不承担任何责任。

三、权利义务

1.甲方权利义务：

（1）甲方应当按照本合同约定，及时、足额地退还乙方费用。

（2）甲方有权要求乙方提供相关证明材料，以证明其符合退费条件。

2.乙方权利义务：

（1）乙方应当确保提供的个人信息真实、准确、完整。

（2）乙方应当在签订本合同之日起，配合甲方完成退费手续。

（3）若乙方在退费过程中存在违法行为或违反本合同约定，甲方有权追究其法律责任。

四、违约责任

1.若甲方未按本合同约定及时、足额地退还乙方费用，甲方应当承担相应的违约责任，并赔偿由此给乙方造成的全部损失。

2.若乙方提供虚假信息或违反本合同约定，乙方应当承担相应的违约责任，并赔偿由此给甲方造成的全部损失。

五、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决期间，除涉及争议部分外，其他条款仍应继续履行。

六、其他条款

1.本合同未尽事宜，可由双方另行协商补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

2.本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。本合同自双方签字或盖章之日起生效。

3.乙方在签订本合同时，应同时提交相关证明材料以证明其符合退费条件。具体材料包括但不限于：身份证原件及复印件、住院发票原件及复印件、相关病历资料等。若乙方未能提供完整材料或材料虚假，甲方有权拒绝退费申请。

4.在退费过程中，若因乙方原因导致退费失败或产生其他额外费用，该费用应由乙方自行承担。具体包括但不限于：银行手续费、账户管理费等。若因甲方原因导致退费失败或产生其他额外费用，该费用应由甲方承担。但因乙方原因导致退费失败的除外。例如：若因乙方提供的信息有误导致退费失败，该失败产生的额外费用应由乙方承担；若因甲方系统问题导致退费失败，该失败产生的额外费用应由甲方承担。具体费用以实际发生为准。

5.双方在履行本合同过程中应严格遵守国家法律法规和相关政策规定，如有违反，应承担相应法律责任。具体包括但不限于：因违反法律法规和相关政策规定导致合同无效或被撤销；因违法行为受到行政处罚或刑事处罚等。因此，双方在签订和履行本合同时应特别注意法律法规和相关政策规定的变化情况，确保自身行为合法合规。如发现有违法行为或违规行为发生时应及时采取措施予以纠正并承担相应法律责任。如因违法行为或违规行为给对方造成损失时应及时赔偿并承担相应法律责任。此外，在签订和履行本合同时还应特别注意保护双方合法权益不受侵害以及避免产生不必要的纠纷和损失发生等情况发生。例如：在签订合同时应注意审查对方主体资格是否符合法律规定以及是否具备签订合同的民事行为能力等方面内容；在履行合同时应注意审查对方是否按照约定履行义务以及是否存在违约行为等方面内容；在发生纠纷时应注意审查双方是否存在过错以及过错程度如何等方面内容以便及时采取措施予以解决并减少损失发生等情况发生等。因此，双方在签订和履行本合同时应特别注意以上方面内容以确保自身权益得到充分保障并减少纠纷和损失发生等情况发生。

篇2

甲方（患者）：[患者姓名]

乙方（社区医院）：[医院名称]

鉴于甲方在乙方处就医，因故需要退费，双方经过友好协商，达成如下协议：

一、退费事由

甲方因[具体退费事由]需要退费。乙方对此表示理解和支持，同意甲方的退费申请。

二、退费金额

本次退费涉及的总金额为[大写金额]元。该金额包括甲方在乙方处就医时支付的所有费用，如挂号费、检查费、治疗费等。

三