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护理文书的规范书写

汇报人：xxx20xx-03-25

目录

•护理文书概述

•护理文书书写规范

•护理记录单书写要点

•护理计划书写指南

•护理报告撰写技巧

•护理文书审核与质量控制

01

护理文书概述

定义与重要性

定义

护理文书是医疗记录的重要组成部分，

是护士在护理过程中形成的文字、符

号、图表等资料的总称。

重要性

护理文书是患者病情和护理措施的客

观记录，是医生了解患者情况、制定

和调整治疗方案的重要依据，同时也

是保证护理质量和安全的重要手段。

护理文书种类

体温单护理记录单

用于记录患者体温、脉搏、呼包括一般患者护理记录单、危

吸等生命体征的变化。重患者护理记录单等，用于记

录患者的病情观察、护理措施

和效果等。

医嘱单其他护理文书

分为长期医嘱单和临时医嘱单，如特殊护理记录单、护理会诊

用于记录医生对患者的治疗和单、静脉输液记录单等，用于

护理要求。记录特殊患者的护理情况和治

疗过程。

书写基本要求

准确性及时性完整性规范性

护理文书应真实、准确护理文书应完整记录患护理文书应按照规定的

护理文书应及时记录，

地反映患者的病情和护者的病情、护理措施和格式和要求进行书写，

确保信息的时效性和连

理措施，避免主观臆断效果等信息，避免遗漏确保文书的规范性和可

续性。

和虚假记录。重要内容。读性。

02

护理文书书写规范

书写格式与标准

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字