机械通气对心血管系统的影响.ppt

机械通气对心血管系统的影响

心胸外科监护室周燕萍心?肺（紧密协调工作）01目的是为了满足组织对氧的需求02氧需?氧供?组织缺氧和细胞坏死03因此，重症监护治疗：保持心肺功能的稳定04心脏疾病→肺部并发症（容易诊断）05呼吸系统的生理变化→对心功能的影响（常被忽视）06正压机械通气对心血管功能的影响：01↗胸内压02机械通气03↘肺容量04?影响心血管功能的关键性因素05?导致肺间质和肺血管病理学改变的关键性因素06一、胸内压的变化对静脉回流和右心功能的影响循环系统模型：胸腔、腹腔、外周胸内压→PRA膈肌→腹压→腹腔内大静脉外周静脉压?大气压0102吸气相→胸内压?→PRA?→膈肌?→腹内压?→腹腔内大静脉压?01呼气相→胸内压?→PRA?→膈肌上抬→腹内压不变→腹内大静脉压不变01在整个呼吸周期：外周静脉压保持恒定不变01自主呼吸：腔静脉的回流：取决于胸腔外静脉（推进动力压）和PRA（背景压）之间的压力梯度自主吸气→压力梯度?→→静脉回流?→→RV前负荷?→→RV搏出量?负压吸气→压力梯度?→→静脉回流?→→RV前负荷?→→RV搏出量?（Glenn术、Fontan术）正压机械通气时：吸气相→PRA?→→压力梯度?1→→静脉回流?2→→RV前负荷?3→→RV搏出量?4随着胸内压变得越来越正，RV前负荷和心排量的下降越来越明显呼气相：PEEP阻碍胸内压回复到大气压5当PEEP达到一定水平，能使心排量在整个呼吸周期均降低6正压机械通气期间如何保护心血管系统的功能：吸气相：以缓慢的上升速度达峰压，再快速下降平均气道压：尽可能低，接近大气压呼气时间：足够长，不得短于吸气时间如果按照这些原则，则随着人体压力感受器的传入反射，交感神经系统发生应答，即心率、全身血管张力和心肌收缩力增加此时，胸内压的变化对心血管系统的影响最小阻性病变有关的气体滞留/代偿性肺气肿某些病理状态：低血容量、感染性休克、与气道梗?“胸内正压，阻止静脉回流”是导致心排量下降的主要原因在这些状况下，可通过对右心的扩容来增加静脉回流，作为代偿来改善心排量某些先心病手术：Glenn术、Fontan术有创监测外周动脉的压力是相对于大气压的1位于胸腔内的胸主动脉压是受胸内压变化的影响，而不是受大气压的影响2注意：腔内/血管内的压力与腔周围/血管周围的压力的概念是不同的3二、胸内压的变化对左心室的影响主动脉的跨壁压(Ptm)等于血管内压与胸内压(Ppl)的差01自主呼吸/负压吸气：03→主动脉跨壁压?→LV后负荷?05Ptm?=?血管内的收缩压－?Ppl02血管内主动脉压?04胸内压??→LV每搏量?06对健康人/心肌功能正常的病人来说：自主呼吸/负压呼吸对LV后负荷的影响并不重要，而是对右心的影响占优势对急性哮喘/急性气道梗阻的患儿来说：吸气相的胸内压已经相当“负值”，此时LV后负荷会急剧升高在这种情况下，胸内压任何向“负值”更进一步微小的“摆动”都会造成LV后负荷的急性上升，即使先前健康的心脏，也会产生急性肺水肿撤离正压机械通气后，任何因素导致吸气相的胸内压向“负值”“摆动”?都会导致LV后负荷急剧上升启用正压机械通气/加用PEEP，都会缩小或克服吸气相的胸内压向“负值”“摆动”?从而降低LV后负荷，这将潜在地恢复血流动力学到最佳的Starling曲线位置对心肌功能降低的病人来说：RV后负荷主要取决于肺血管阻力（PVR）PVR主要取决于肺内血管张力的平衡：肺泡血管肺泡外/肺间质血管两者的张力直接受肺容量变化的影响肺容量的变化对右心室后负荷的影响010302在肺容量的两个极端（RV、TLC），PVR??肺容量超过功能残气量（FRC