胸主动脉夹层手术的麻醉管理.pptx

胸主动脉夹层手术的麻醉管理

主动脉夹层的定义与特点Part01主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉壁中层，由于血液的冲击，顺行和（或）逆行剥离，从而形成壁间假腔，并通过破口与主动脉真腔相交通，成为主动脉夹层。主动脉夹层具有三个特点：①发生内膜破裂；②血液从裂口进入内膜与中外层之间；③部分患者出现瘤样扩张，部分为双腔。

胸主动脉夹层的好发因素Part02①主动脉中层囊样坏死或退变；②遗传性结缔组织疾病；③Marfan、Loeys-Dietz等疾病；④先天性二叶主动脉瓣；⑤动脉炎、动脉瘤；⑥高血压病、动脉粥样硬化；⑦医源性损伤；⑧外伤；⑨其他因素如妊娠、梅毒、创伤等。

主动脉夹层的发病率及自然预后Part03主动脉夹层的年自然发病率约1/10万，男性多于女性，男女比例为2~3:1，疾病多发于冬春季。50~70岁国人平均高发年龄为52岁，国外报道的年龄是63岁。24小时内主动脉夹层患者的死亡率为25%，48小时内为50%，1个月内为90%，合并心、肺及肾损伤或病态肥胖者，围术期死亡率高达22%~66%，而且在病程第一个48小时内，死亡率每一小时增加一个百分点。主动脉夹层患者的十年存活率为30%~88%不等。依据对主动脉夹层的发病率及自然预后的数据分析可知，主动脉夹层具有发病急、进展快、病情重、死亡率高的特点（Circulation，2013）。

主动脉夹层的分型Part04第一，DeBakey分型（依据破口位置进行分型）：Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓和降主动脉，甚至达到髂动脉；Ⅱ型：内膜破口同I型，内膜剥离限于升主动脉和弓部；Ⅲ型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口远端，其中Ⅲa型的内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈上，Ⅲb型的内膜剥离越过膈肌达到腹主动脉。第二，Stanford分型（依据累及范围进行分型）：A型：累及升主动脉，无论远端范围如何，夹层远端可终止于不同部位，约占60%~75%；B型：累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉，约占25%~40%（图）。

主动脉夹层的分型Part04破口好发部位由高到低排序依次为：主动脉窦稍上方（右冠动脉开口上方）、胸降主动脉左锁骨下动脉开口以远的外侧壁、主动脉弓部无名动脉开口处。图主动脉夹层的分型

主动脉夹层的临床表现Part05突发、撕裂样的胸痛，心肌缺血或心肌梗死，主动脉瓣反流，心衰，心包积液、胸腔积液，晕厥，截瘫、声嘶等神经系统症状，肠系膜缺血，肾衰等都是主动脉夹层常见的临床表现。由于上述症状容易和其他疾病混淆，因此主动脉夹层的误诊和漏诊率都较高。

主动脉夹层常见的死亡原因Part06由于不同的主动脉分支受累的表现不同，患者可由于不同的原因导致死亡：①主动脉破裂、心包填塞是主动脉夹层首要的死亡原因：75%的患者可死于主动脉破裂，主动脉破裂后可造成急性心脏压塞、胸腹腔积血、纵膈和腹膜后血肿；②主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭，从而危及生命：近端主动脉瓣关闭不全的发生率在70%~90%；③重要脏器供血障碍，此类患者围术期并发症发生率极高：心、脑、脊髓、腹腔脏器、下肢等缺血坏死，可能造成器官功能衰竭，从而导致患者死亡。

主动脉夹层的治疗原则Part08表1?主动脉夹层的治疗原则

主动脉夹层手术的术前评估Part09循环系统：术前合并疾病评估：如高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病等情况是否存在；主动脉瓣病变评估：射血分数（EF）＜35%者的术后心脏并发症发生率增加3.7倍，麻醉科医师在术前需要对此有所了解；冠状动脉病变评估；心包积液和心包填塞：发生心包积液和心包填塞的患者表现为静脉压升高、心率增快、血压降低，麻醉科医师应合理对其进行循环管理，选择正确的麻醉药物和血管活性药物；高血压分级；头臂血管病变：可导致左、右或上、下肢动脉压力差增大，甚至导致无脉。

主动脉夹层手术的术前评估Part09呼吸系统常见的呼吸系统疾病表现为：慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和肺部感染；术前的呼吸功能不全和低氧血症；气管，尤其是左主支气管的移位、变形、塌陷；喉返神经损伤可能导致术后延迟拔管。

主动脉夹层手术的术前评估Part09神经系统患者是否高龄；既往病史：例如中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块、颈动脉狭窄、脑卒中病史、腔隙性脑梗塞病史，以及短暂性局部缺血发作，如黑蒙、感觉异常、下肢麻木、语言障碍等；瘤体导致的缺血：①累及头臂血管：急性脑缺血患者的意识状态急剧恶化；②累及肋间血管（内膜剥离至脊髓胸8至腰2水平以下时）：表现为一过性甚至持续性下肢感觉异常和截瘫。

主动脉夹层手术的术前评估Part09内脏器官及血液系统内脏器官缺血可表现为：肾功能不全或肾衰（肾脏缺血），肠麻痹（肠道缺血），肝功能不全（