特种作业操作证申请表（里面两个表正反面打印）.doc

编号：培训单位：辽宁劳动保障职业培训中心

沈阳市特种作业操作证申请表

申请类别：新办□复审□复审换证□填报时间：

姓名

性别

出生年月

二寸免冠

彩色照片

文化程度

初领日期

联系电话

作业类别

操作项目

工作单位

身

份

证

复

印

件

（身份证正面）

（身份证反面）

操

作

证

复

印

件

（操作证正面）

复审需要粘贴

（操作证反面）

复审需要粘贴

新办需要粘贴学历复印件（用A4纸复印，附后）

承诺：1.本人对以上所填写内容及所提交资料的真实性负责。

2.如本人所申请证件处于延期办理期间（指操作证当月到期需要审证的学员），在新证件下发前不会从事与证件准操项目相关的作业。

如违反上述承诺造成一切后果由本人承担。

本人签字：日期：

本人姓名，身份证号，

现申请（作业类别）特种作业操作资格证。本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

承诺人（签字）：

年月日

个人健康承诺