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某市医疗保障局一季度工作汇编及二季度

工作安排的报告

一、季度工作情况

（一）完善基本医疗保险待遇政策。落实基本医疗保险省级统筹

要求，充分讨论研究《XX省基本医疗保险省级统筹实施意见（征

求意见稿）》，配合第三方评估公司在X个县市区开展《XX省基

本医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿）》的社会稳定风险访

谈，填写访谈表XX余份。按照省医保局工作部署，积极了解长护

险工作的必威体育精装版进展，学习试点城市的成功经验，为我市此项工作

的开展打下基础。落实上级筹资政策，实行城乡居民基本医疗保

险个人缴费同政府补助相结合的筹资机制，稳步提升筹资水平。

牵头科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理。

（二）高质量实施医保民生工程。认真组织实施城乡居民基本医

疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保

制度覆盖面。截止2023年X月底，全市基本医保参保XXX.X万人

（其中城乡居民XXX.X万人，城镇职工XX.X万人），重点救助对

象基本医疗保险参保率XXX%。城乡居民、职工基本医疗保险政策

范围内住院费用报销比例分别为XX.XX%、×x.xx%,基本医保普通

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门诊政策范围内费用报销比xx.xx%,大病保险合规费用报销比例

xx.xx%,特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例XX.XX%o

(S)巩固医疗保障脱贫攻坚成果。健全因病返贫致贫风险防范机

制，截至X月底，全市共监测返贫致贫预警信息XXXX人，相关人

员信息均已反馈给民政、乡村振兴部门，切实发挥医疗保障预警

监测的作用。完善大病保险和医疗救助制度,指导县市区开展依申

请救助和追溯救助工作，确保患重特大疾病重病患者不因医疗费

用而致贫返贫。

(四)多点发力强化医保基金监管。认真组织实施医保基金监管安

全规范年行动，持续加大医保基金监管力度。制定下发《XX市医

疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》《XX市

医疗保障局关于印发〈2023年度“一业一查”暨“双随机、一公

开”部门联查工作计划〉的通知》《XX市医疗保障局关于组织开

展2023年全市医保基金监管集中宣传月活动的通知》，加强日常

监管和政策法规宣传，已对统筹区内XXX家定点医药机构开展现

场检查，处理定点医药机构数XXX家。对XXXX年以来死亡人员医

保结算数据再次进行摸排，对存在问题逐条梳理，形成工作台账，

制订死亡人员数据归集处理流程，堵塞参保人员死亡后继续享受

医保待遇漏洞，第一季度已对XXXX名已故参保人员进行待遇封锁。

对全市定点医疗机构进行“乙类乙管”后医保政策宣传培训，开

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展新型冠状病毒感染治疗费用医保政策执行情况监督监管工作。

下发《关于开展DIP付费模式下基金监管工作的通知》，抽取XXX

位临床专家对全市XXXX份DIP付费特病单议病例进行评审，涉及

医疗总费用共计X.XX亿元，核查出问题病例XXXX份，已对相关

问题病例开展核查工作。加快实施智能监管，推进XX市智能监管

平台、XX市智能场景监控管理平台、XX市零售药店进销存系统落

地上线，通过XX市智能监管平台智能审核功能、第三方技术公司

筛查2022年下半年全市医疗机构住院患者疑似违规数据，重点筛

查检查检验类与康复理疗类