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全膝关节置换手术围手术期镇痛方式研究现状

【摘要】目前临床上正在从单一的镇痛模式向多模式镇痛转变，围手术期全过程疼痛管理和

多模式镇痛已成为全膝关节置换术（TKA）围手术期镇痛的主要方案，对改善TKA效果、提

升患者术后满意度具有重要价值。临床阿片类镇痛药物应用仍具有重要地位，使用阿片类药

物会引起诸多不良反应，因此应避免不必要的阿片类药物使用。关节周围多模式药物混合液

注射、硬膜外镇痛（EA）、神经阻滞以及中医类包括耳穴贴压、冷疗、艾灸、推拿等为代表

的镇痛措施，在临床上应用效果显著、不良反应较小。在TKA术后多模式镇痛体系中的作用

日益显现。

【关键词】全膝关节置换术;疼痛管理;多模式镇痛;围手术期

骨性关节炎是一种全球普遍存在的慢性全关节疾病，患者发病年龄一般是在40岁以后，

女性发病率高于男性，其最初表现为关节疼痛伴有活动障碍，最终可能会导致残疾，给患者

身心带来了很大伤害。迄今为止，还没有药物能完全治愈骨关节炎，大多数治疗都只能缓解

症状，直至终末期，全膝关节置换术（totalkneearthroplasty,TKA）被视为治疗的最

后手段［1‐2］。TKA是临床治疗膝关节晚期病变并重建膝关节功能的有效手段，该手术不

仅可以有效缓解膝关节病变所致的慢性疼痛反应，还可以矫正膝关节畸形，改善患者膝关节

功能，从而改善患者生活质量［3］。TKA后关节疼痛、肿胀是最常见的并发症，严重影响术

后手术效果及下肢功能恢复，更有可能会出现关节僵硬，其僵硬的发生率为6.1%［4］。术

后早期康复训练是促进膝关节功能恢复和改善预后的重要保障，患者术后通常无法克服早期

康复训练过程中所产生的剧烈疼痛，而选择推迟康复训练时间，从而延长了康复周期，并对

整体预后造成一定程度的不利影响。因此，临床急需疗效确切、可控的术后镇痛措施，以确

保患者行TKA后早期康复治疗的有效实施。临床上最常用的是阿片类药物，但此类药物会使

患者出现一系列的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。多模式镇痛应运而生，它是指通过联

合不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，通过作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇

痛的相加或协同作用，减少外周和中枢敏感化，从而获得最佳镇痛效果，同时减少单种镇痛

药剂量，减少不良反应。近年来，多模式镇痛已成为TKA后疼痛管理的中流砥柱。围术期多

模式镇痛可以避免术后急性或慢性疼痛等症状的发生［5］。因此，本文就TKA围手术期的多

模式镇痛进行综述。

预防性镇痛措施

一、硬膜外镇痛

TKA是一种常见的手术，常伴有严重的术后疼痛。硬膜外镇痛（epiduralanalgesia,

EA）是术后镇痛的一种有效方法，可以降低患者的疼痛指数，提高患者术后的舒适度和康

复效果。缺点是容易导致偏头痛等不良反应，需要专业的硬膜外麻醉操作。目前常用的EA

方式包括持续硬膜外阻滞和患者自控硬膜外镇痛（patientcontrolledepiduralanalges

ia,PCEA），其中PCEA是最常用的方式之一。虽然预防性镇痛存在争议，但提前的预防有

可能改变疼痛的感知和减少术后急性疼痛出现。因此，它有可能比术后再采用的镇痛方案更

有效。适当组合其他的镇痛方式有可能最大程度降低TKA后慢性疼痛的严重程度和持续时间

［6］。随着医学技术的不断发展，鸡尾酒注射作为一种新型的药物治疗方式被广泛应用于临

床实践中。鸡尾酒注射是指将多种药物混合在一起，通过肌肉或静脉注射入体内以达到治疗

疾病的目的。在进行治疗过程中，医生需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案并进

行适时调整，以获得最佳的治疗效果。Wang等［7］研究表明，硬膜外麻醉联合局部镇痛鸡

尾酒注射是TKA的首选有效多模式镇痛方式。PCEA能更好地控制疼痛和减少阿片类药物的

消耗［8］。

二、关节周围多模式药物混合液注射

关节周围多模式药物混合注射是一种新兴的TKA镇痛方法，是指在手术过程中向关节周

围注射混合药物，以达到术后镇痛和减少不良反应的效果。这些混合药物通常包括局部麻醉

药、阿片类药物、肾上腺素、类固醇激素以及0.9%氯化钠溶液，部分混合制剂中还含有抗

菌药物和COX‐2类非甾体抗炎药。该法也存在一些缺点，如存在药物外渗的危险。Li等［9］

研究表明，在多模式鸡尾酒关节周围注射的基础上加用皮质类固醇，可以缓解TKA后休息时

的早期疼痛强度，促进膝关节早期活动，减少术后阿片类药物的用量，缩短关节恢复所需的

时间，优于EA。TKA后罗哌卡