河南省病历书写规范新.pptVIP

第一百三十四条讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。第一百三十五条书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。护士长或责任护士应参加讨论和发言。首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。第六节阶段小结第八十五条阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。第八十六条阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。01交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。01第七节抢救记录01第八十八条抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。第八十九条因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。02第九十条记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。01第九十一条书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。02第九十二条有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。第八节有创诊疗操作记录0102第九十三条内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。第九十四条内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，操作医师签名。第九十六条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。第九十五条有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。第九十七条术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。1第九节术前小结2第九十八条内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。01第九十九条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。02第一百条术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。1第十节术后首次病程记录2第一百零一条内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。第一百零二条手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。第五章特殊记录第一百零四条疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。01第一节疑难病例讨论记录02第一百零五条三级医院临床科室每月至少讨论2次，三级以下医院每月至少讨论1次。第一百零六条内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。第一百零七条书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。020103所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。01一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。02首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。01病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。02第一百零八条会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。第二节会诊记录第一百零九条常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；科