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呼吸衰竭医疗护理查房

二、病例

1、现病史、既往史

何竹林，男，78岁

主诉：反复咳嗽、咳痰30佘年、加重伴胸闷气促4天。

入院情况：患者于2015年6月23日10时24分入住心内科治疗于6月27日16时00分因呼吸困难明显、血氧饱和度不佳转入ICU，

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查体：T36.1℃,P：113次/分,R：36次/分Bp：162/67mmHg(静脉泵注硝普钠中)，血氧饱和度86%.患者神清，精神差，高卧位，急性危重面容、颈静脉怒张，桶状胸肋间隙宽，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿啰音。心律齐，末闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下末触及，双下肢无浮肿。

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既往史：有高血压病史，曾行“急性阑尾炎、右腹股沟疝”手术，有吸烟、饮酒史，已戒。

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诊断

1、I型呼吸衰竭

2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

3、高血压性心脏病

4、心功能IV级

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7-01心率92次/分，停异丙肾，去甲改多巴胺。反酸水，给予奥美拉唑、多潘立酮。

7-02开始脱机，脱机不理想。

7-03昨日脱机后感胸闷明显，故予间断脱机（上机2小时脱机2小时）。多巴胺仍8ug/kg.min泵注升压。

胸片检查示：双肺符合慢阻肺改变、主动脉硬化

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7-04稍有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气促，痰变稀白，量仍校多，心电监护生命体征平稳，查体：血压140/63，患者神清，精神稍软，口唇不绀，消瘦貌。桶状胸，双肺呼吸音低，闻及少许湿罗音。心率103次/分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音3次/分。四肢不肿。抗生素已用7天，炎症仍未完全控制，仍需继续使用抗生素。尿管有漏尿给予拔除。

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2、目前状况

（1）稍有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气促，痰变稀白，量仍校多，心电监护生命体征平稳，查体：血压140/63，患者神清，精神稍软，口唇不绀，消瘦貌。桶状胸，双肺呼吸音低，闻及少许湿罗音。心率103次/分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音3次/分。四肢不肿。抗生素已用7天，炎症仍未完全控制，仍需继续使用抗生素。尿管有漏尿给予拔除。

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白细胞13.56

电解质紊乱：

Na：131~142mmol/L离子钙1.33-1.37血糖4.8-21.4

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护理诊断

（1）清理呼吸道无效

与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。

（2）气体交换受损

与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。

（3）营养失调低于机体需要量

与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。

（4）皮肤完整性受损

与长期卧床有关。

（5）低热

与感染有关

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护理措施

（1）清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。

①保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。

②观察痰液的性质与量，并准确记录。

③遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。

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（2）气体交换受损与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。

①机械通气气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。

②密切观察病情评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。

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（3）营养失调低于机体需要量

与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。

①评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。

②补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。

③观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。

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（4）皮肤完整性受损

①勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每2小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。

②保持床单位的整洁、干净，给予气垫床。

③患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。

④每天予床上擦浴并更换干洁衣物。

⑤脚跟用保护垫保护。

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（5）低热与感染有关

抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。

1.严密监测体温变化，体温异常及时通知医生给于处理

2.遵医嘱给以头部冰帽，冰敷，酒精擦浴，确保使用触皮肤完好.

3.遵医嘱给予电冰毯降温，设置合理的水温，体温

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4.遵医嘱使用退烧药，注意观察用药后效果，如果有出汗等要及时更换衣物.

5.降低室温，增加空气流通