肾动脉狭窄的诊断和治疗.ppt

第1页，共30页，星期日，2025年，2月5日引言肾动脉狭窄(RAS)是继发性高血压的最常见原因之一。多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是RAS的常见原因。在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位原因。但近十几年来，动脉粥样硬化性RAS已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。第2页，共30页，星期日，2025年，2月5日流行病学年龄≥65岁的人群中有诊断意义的RAS总发生率约为6.8%，男性高于女性。肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的疾病。重度狭窄、合并有糖尿病或严重高血压的患者更易发生肾动脉闭塞。第3页，共30页，星期日，2025年，2月5日RAS的后果肾血管性高血压:RAS导致肾脏缺血刺激肾素分泌，引起机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成肾血管性高血压，可导致脑出血、心衰、失明等多种严重并发症。第4页，共30页，星期日，2025年，2月5日RAS的后果缺血性肾病:RAS导致肾脏缺血引起肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化而形成缺血性肾病。表现为肾脏萎缩，进展性肾功能不全，最终发展成尿毒症，需要透析治疗。第5页，共30页，星期日，2025年，2月5日RAS的后果心血管事件风险增加:RAS患者由于较高水平的血管紧张素Ⅱ，使周围血管收缩，诱发冠状动脉缺血、心肌梗死。反复发作的肺水肿第6页，共30页，星期日，2025年，2月5日提示RAS的临床情况以下几种高血压表现①在30岁之前出现高血压或35岁之后出现严重高血压②急进性高血压③顽固性高血压④恶性高血压第7页，共30页，星期日，2025年，2月5日提示RAS的临床情况当应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%）。存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距超过1.5cm。突然出现的难以解释的肺水肿。第8页，共30页，星期日，2025年，2月5日诊断手段肾脏超声可以作为初步筛查手段计算机断层扫描血管显像（CTA）或磁共振动脉成像（MRA）敏感度和特异度均高，但对病变程度常有夸大。选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。第9页，共30页，星期日，2025年，2月5日治疗内科药物治疗ACEI、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。在患有双侧RAS、孤立肾的RAS或失代偿性的充血性心力衰竭的患者中应用ACEI、ARB有可能导致急性肾衰竭。钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂也被证明有效。第10页，共30页，星期日，2025年，2月5日介入治疗介入治疗是RAS的首选治疗措施介入治疗包括肾动脉球囊扩张成形术和血管内支架置入成形术。第11页，共30页，星期日，2025年，2月5日第12页，共30页，星期日，2025年，2月5日第13页，共30页，星期日，2025年，2月5日介入治疗适应症有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压第14页，共30页，星期日，2025年，2月5日介入治疗适应症合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者第15页，共30页，星期日，2025年，2月5日介入治疗禁忌症：狭窄肾动脉发生于主动脉瘤或严重病变部位肾动脉瘤靶肾脏萎缩，如肾脏长度＜6cm中等程度以上肾功能损害，如血肌酐＞225umol/L难以通过的闭塞性病变伴有其他严重疾患，预后差第16页，共30页，星期日，2025年，2月5日围手术期用药术前氯吡格雷300mg/日，阿司匹林300mg/日，4-5天。术后氯吡格雷75mg/日，常规12个月，最短也要维持3个月；阿司匹林100mg/日，终生服用。所有患者均选用非离子型造影剂，对肾功能不全患者术前、术后小量输注碳酸氢钠。对肾功能不全患者术前2天起给予小剂量DA(1-2ug/kg.min)，配合水化疗法(1500-2000ml/日入量)至术后72h。第17页，共30页，星期日，2025年，2月5日并发症的处理穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成：需要熟悉解剖入路及有效压迫一过性肾动脉痉挛：避免反复刺激，可予利多卡因等解痉肾功能损伤：宜选用非离子型造影剂，用量要小，术前、术后充分水化支架置入后移位、脱落、再狭窄、再闭塞等：要求操作准确，规范应用抗血小板聚集及抗凝药