肾内科抗菌药物合理使用探究-用药特点、案例、循证与实践策略.pptx

主讲人：XXX肾内科抗菌药物合理使用探究用药特点、案例、循证与实践策略

目录1.一、肾内科抗菌药物使用特点二、典型案例分析2.三、循证医学依据3.四、实践策略4.五、总结5.

一、肾内科抗菌药物使用特点01

β-内酰胺类、万古霉素等药物主要经肾脏排泄，肾功能不全时半衰期延长，需根据GFR调整剂量，否则易蓄积中毒。

透析患者药物清除率变化大，如头孢曲松透析清除少无需调整剂量，万古霉素透析清除多需透析后追加剂量。肾功能不全时，药物分布容积可能增大或减小，影响药物浓度。如某些药物在组织中蓄积，导致毒性增加。

透析患者体内水分潴留，药物分布容积增大，影响药物分布和疗效，需综合考虑调整剂量。部分药物代谢产物经肾脏排泄，肾功能不全时代谢产物蓄积，可能产生毒性或影响疗效。

透析对药物代谢产物清除有限，需关注代谢产物的毒性作用，必要时调整药物或剂量。经肾脏排泄药物剂量调整药物分布容积变化药物代谢产物影响药代动力学改变

高肾毒性药物使用策略氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素等高肾毒性药物尽量避免或慎用，必要时联合TDM，严格监测肾功能。

使用高肾毒性药物时，需权衡利弊，根据患者具体情况调整剂量和疗程，减少肾毒性风险。定期监测血肌酐、尿素氮等肾功能指标，及时发现肾毒性。同时关注尿常规、尿微量白蛋白等早期肾损伤指标。

肾毒性监测需综合考虑多种指标，必要时行肾活检明确肾损伤程度和机制，为治疗调整提供依据。肾毒性监测指标警惕药物相互作用，如非甾体抗炎药与万古霉素合用增加肾损伤风险，需避免或调整用药方案。

肾内科患者常合并多种疾病，使用多种药物，需密切监测药物相互作用，及时调整药物或剂量。药物相互作用监测肾毒性风险防控

常见感染类型及特点尿路感染（UTI）：肾内科常见感染，多为上行感染，症状包括发热、腰痛、尿频尿急等，病原体以大肠埃希菌为主。

导管相关感染：血液透析患者常见，与导管留置时间、护理不当有关，症状包括导管出口红肿、发热等，病原体多为金黄色葡萄球菌。腹膜透析患者感染特点腹膜炎：腹膜透析患者常见并发症，与透析液污染、操作不当有关，症状包括腹痛、发热、透析液浑浊等，病原体多为革兰阳性菌。

导管相关感染：与导管留置时间、护理不当有关，症状包括导管出口红肿、发热等，病原体多为金黄色葡萄球菌。耐药菌感染现状与挑战耐药菌（如ESBL、MRSA）感染比例高，治疗难度大，需根据药敏结果选择敏感药物，必要时联合用药。

耐药菌感染需加强预防措施，如严格无菌操作、合理使用抗菌药物，减少耐药菌产生和传播。感染类型与病原体特点

二、典型案例分析02

用药方案与调整病史与诊断65岁女性，CKD4期，eGFR20mL/min/1.73m2，发热、腰痛，尿培养示ESBL(+)大肠埃希菌，诊断为复杂性尿路感染。

患者合并糖尿病，血糖控制不佳，增加感染风险，需综合考虑治疗方案。首选厄他培南（肾毒性低，无需调整剂量）1gq24h，治疗3天后体温下降，症状缓解。

根据病情变化，7天后改为口服磷霉素（低肾毒性，透析后无需追加），继续巩固治疗。治疗7天后症状完全缓解，复查尿培养阴性，病情稳定。

随访1个月，患者未再出现尿路感染症状，肾功能稳定，治疗方案有效。治疗转归与随访慢性肾脏病合并复杂性尿路感染

50岁男性，血液透析患者，透析导管留置，血培养示MRSA，诊断为导管相关血流感染。

患者近期有导管更换史，可能与导管污染有关，需及时处理。”万古霉素（负荷剂量25mg/kg，维持剂量根据TDM调整至谷浓度10-15μg/mL，透析后追加），治疗3天后体温下降，症状缓解。

根据病情变化，2周后感染控制，拔除导管，改为其他透析方式。”用药方案与调整病史与诊断治疗2周后血培养阴性，感染控制，病情稳定。

随访1个月，患者未再出现感染症状，透析顺利，治疗方案有效。”治疗转归与随访血液透析患者导管相关血流感染

0145岁女性，腹膜透析患者，腹痛、发热，透析液浑浊，培养示金黄色葡萄球菌，诊断为腹膜炎。

患者近期有操作不当史，可能与感染有关，需及时处理。病史与诊断02首选万古霉素腹腔灌注，根据TDM调整剂量，治疗3天后腹痛缓解，透析液变清。

根据病情变化，10天后改为口服抗生素巩固治疗，继续透析。用药方案与调整03治疗10天后症状完全缓解，复查透析液培养阴性，病情稳定。

随访1个月，患者未再出现腹膜炎症状，透析顺利，治疗方案有效。治疗转归与随访腹膜透析患者腹膜炎

三、循证医学依据03

KDIGO指南推荐：根据eGFR分层调整抗菌药物剂量，如头孢曲松eGFR10时减量50%，为临床用药提供重要参考。

KDIGO指南强调个体化用药，结合患者具体情况调整剂量，提高治疗效果和安全性。KDIGO指南解读IDSA建议：复杂性UTI中，磷霉素在CKD患者中疗效与安全性证据充分（NEJM,2018），可作为一