住院病人首次护理评估单.docx

宜宾县骨科医院

住院病人首次护理评估单

姓名_____性别___年龄___科别_____病室____床号___住院号

职业_____婚姻____民族___文化程度收集资料时间

入院时间____年月日____时___分入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车

入院原因(主诉和简要史)

一、生理评估

T____℃P____次/minR次/minBp______kPa(mmHg)身高____cm体重kg

既往史:

过敏史:□无□有(药物食物其他)

家庭史:□高血压病□冠心病□遗传病□糖尿病□肿瘤□癫病□精神病□传染病□其他

意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷

语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语

皮肤：颜色:□正常□潮红□苍白□青紫□黄染

温度:□正常□发红□发热□湿冷

湿度:□正常□干燥□潮湿□多汗；完整性:□完整□皮疹□出血点；

弹性：□好□中□差；水肿：□轻□中□重；

褥疮:（部位面积程度：□1期□2期□3期□4期）；

口腔：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疮疹,□白斑；

呼吸：方式:□自主呼吸□机械呼吸；节律:□规则□异常□频率____次/min；

深浅度:□正常□深□浅；

呼吸困难:□无□轻度□中度□重度；咳嗽:□无□有；

咳痰:□无□易咳出□不易咳出；痰(颜色量性质)

心律：□规则□心律不齐心率:_______次/min

水肿:□无□有(部位/程度)

胃肠道症状：□恶心□呕吐(颜色性质次数总量)

□嗳气□反酸□烧灼感□腹胀□腹痛(部位/性质)

腹部:□软□肌紧张□压痛/反跳痛□可触及包块(部位/性)

□腹水(腹围_cm)

月经:□正常□紊乱□痛经□月经量过多□绝经

疼痛:□无□有（部位：；性质：_______；持续时间：；）

疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛；□10分剧痛；

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10分

视力:□正常□远/近视□失明(□左□右□双侧)

听力:□正常□耳鸣□重听□耳聋(□左□右□双侧)

触觉:□正常□障碍(部位)

嗅觉:□正常□减弱□缺失

思维过程:□正常□注意力分散□远/近期记忆力下降□思维混乱

其他

二、生活及自理能力评估

饮食：基本膳食:□普食□软食□半流质□流质□禁食

食欲:□正常□增加□亢进d/周/月□下降/厌食d/周/月

近期体重变化:□无□增加/下降kg/月(原因)

其他

睡眠：□正常□入睡困难□易醒□早醒□多梦□恶梦□失眠□需用药入睡

休息：休息后体力是否容易恢复:□是□否(原因)

活动：活动能力:□正常□他人帮助□轮椅活动□卧床(自行翻身:□是□否)

自理:□全部□障碍(□进食□沐浴/卫生□穿着/修饰□如厕)

步