病历书写口腔内科学讲解.pptx

口腔内科学教师：方兆奇病历书写

病历书写所有医疗文件均可以归纳为病历。病历是医疗工作的档案，它既是疾病诊断和治疗的记录，也是检查医疗质量的重要依据。在一定情况下还具法律效力，可作为判断医疗纠纷的原始资料。病历是临床经验和实践的总结，可用于探索疾病的发生和发展的规律，也是科学研究的原始记录，可作为各种医学统计的参考。病历书写01PART

病历书写医师必须严肃认真地书写病历，记录内容务求准确、清晰、完整、简明、扼要、重点突出。禁止涂改、伪造。口腔内科病历以门诊病历为主，住院患者的病历，按住院病历书写规范要求书写。病历书写01PART

3.现病史4.既往史和家族史5.口腔检查记录8.治疗计划7.会议记录6.诊断9.知情同意书10.治疗记录11.医师签名病历记录项目1.一般项目2.主诉病历书写01PART

一、病历记录项目1、一般项目姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚否、住址和电话号码、门诊号以及药物过敏史等。这些项目与疾病的发病率，职业病、流行病的发生有一定的关系，要准确记录在病历首页上。病历书写01PART

一、病历记录项目2、主诉主诉是指就诊时的主要症状、发生部位及发生的时间,要简单扼要记录.20字以内。例如：左下后牙疼痛二天。3、现病史现病史的记录是根据主诉，按症状发生的时间顺序，记录本次疾病的发生、发展的过程、目前状况、曾做过的治疗及疗效，有意义的阴性结果也应记录。要求文字简洁，有逻辑性。病历书写01PART

一、病历记录项目4、既往史和家族史既往史和家族史记录内容,是指与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往史和家族史。如个别前牙变色，要了解有无外伤史；氟斑牙要记录生活史，牙颌畸形要记录家族史等。此外，还应记录有无药物过敏史。病历书写01PART

一、病历记录项目5、口腔检查记录首先重点记录主诉和现病史所反映的体征，按顺序记录口腔检查的结果，注意常见病和多发病。记录顺序为先颌面，后口腔；先牙体后牙周、黏膜。记录主诉牙应先记录牙位，再记录一般检查结果。病历书写01PART

一、病历记录项目6、诊断根据病史和检查结果作出诊断，将主诉牙的牙位和疾病名称记录在病历右下方。疾病名称要以全国科学技术名词审定委员会公布的医学名词为准。如果患者存在多种口腔疾病，要把与主诉相关的疾病列为第一诊断写在最前，其他诊断根据严重程度顺序排列写在其后。如第一次不能确诊时，可暂写初步诊断或印象，并根据需要作进一步检查、观察或会诊，确定诊断后重新记录。病历书写01PART

一、病历记录项目7、治疗计划明确诊断后，根据病情及患者需求制订治疗计划。先解决主诉问题，再解决功能、美容问题。初步治疗计划是依据现有病情及患者需求所制订，但病情是发展变化的，患者的需求也可能发生变化。因此，在整个治疗过程中，还应对治疗计划进行适时修改。病历书写01PART

一、病历记录项目8、知情同意书要保证患方的知情同意权、自主选择、个人隐私权、人格尊严权等权利不受侵犯。此外，医疗过程中也存在各种风险，这种风险也应该由医患双方来共同承担。为保障医患双方权利，由此催生了医疗活动的知情同意书，来约束双方履行约定的或法定的义务。需要明确的是：在发生医疗意外、医疗差错或医疗事故时，知情同意书的签署并不能使医疗机构或医疗人员完全免责。病历书写01PART

一、病历记录项目医患关系是平等的，医生有责任和义务让患者及家属了解患者病情现状、治疗需求、可选择的治疗方案、价格、预期治疗效果等，以取得患者的配合治疗。不同情况、不同治疗方法其知情同意书内容各异。知情同意书除包括患者一般资料外，还包括如下主要内容：1、病情状况2、检查3、治疗4、预后5、费用6、可能出现的非意愿状况表述一定要客观、准确。病历书写01PART

示例：根管治疗同意书姓名：**性别：*年龄：**诊断：********1对于牙髓炎或牙髓已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。（）2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。（）3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体健康产生影响。（）4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。（）5牙髓治疗完成后，机