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ACEI/ARB使用技巧关于利尿剂合用利尿剂的剂量合用利尿剂的特殊意义ACEI/ARB+利尿剂:先停再加不能耐受大剂量ACEI或ARBARB/ACEI如何替换CCBACEI/ARB+NDH-CCB+利尿剂血钾和肌酐的检测:3-5day第23页,共58页,星期日,2025年,2月5日停药问题血压下降后不宜停药,这是因为:应用ARB不单是降血压通过降低血压来保护靶器官意味着长时期控制血压一些情况下RAS兴奋不一定血压高第24页,共58页,星期日,2025年,2月5日CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV-V期患者的ACEI或ARB的使用问题透析病人CKDIV期第25页,共58页,星期日,2025年,2月5日减少蛋白尿的靶目标值靶目标值糖尿病肾病<0.6g/天非糖尿病肾病<0.3~1.0g/天膜性肾病IgA肾病部分缓解蛋白尿减少至2.5g/天完全缓解蛋白尿<0.3g/天蛋白尿无明显减少应视为对RASI作用拮抗第26页,共58页,星期日,2025年,2月5日肾功能进展情况的指标Scr较基础值升高1倍进入ESRD或进入透析死亡(总体死亡率和CVD死亡率)第27页,共58页,星期日,2025年,2月5日抑制RAS对肾脏的保护作用(多中心临床试验)用药患者类型n发表杂志ESPIRAL福辛普利非糖尿病肾病241JofHypert2001AIPRI贝拉普利非糖尿病和糖尿病583NEnglJMed1996REIN雷米普利非糖尿病肾病352Lancet1997IDNT伊贝沙坦高血压/2型糖尿病肾病1715NEnglJMed2001RENAAL氯沙坦2型糖尿病1513NEnglJMed2001第28页,共58页,星期日,2025年,2月5日非糖尿病病人应用ACEI对蛋白尿的作用11个随机对照研究共1850例非糖尿病病人,比较ACEI(938例)与其他降压药(912例)的降蛋白尿作用(荟萃分析)ACEI比其他降压药的降蛋白尿作用大0.33g/dACEI组Scr加倍或进入ESRD发生率低,基础蛋白尿高者效果好蛋白尿的变化比基础蛋白尿更能预示肾病的进展蛋白尿降至正常者肾衰进展的危险性最低JafarJASN2000,11:63A-64A第29页,共58页,星期日,2025年,2月5日CKD患者蛋白尿的控制血压正常的肾病病人24小时尿蛋白1g病理类型ORGIgAN、HSPNMNFSGSLN病理表现肾小球肥大血管病变:TMA单纯血尿MCD第30页,共58页,星期日,2025年,2月5日ACEI与ARB合用可能优点ACEI加用ARB弥补对RAS的不完全抑制阻断ACE与非ACE通路所致的AngII形成阻断组织RAAS刺激AT2受体醛固酮轻度下降对TGF-β更明显抑制第31页,共58页,星期日,2025年,2月5日结论ACEI具有良好的降压效果ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药基础蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗的重要指标第32页,共58页,星期日,2025年,2月5日COOPERATE研究:非糖尿病性肾病
氯沙坦持续显著降低蛋白尿
01230510152025303540基线值随机分组后时间(月)中位尿蛋白排泄量
(g/d)NakaoN,Lancet2003;361:117-124联合用药群多普利3mg氯沙坦100mg第33页,共58页,星期日,2025年,2月5日COOPERATE研究:非糖尿病肾病
氯沙坦改善肾脏硬终点与ACEI相当NakaoNetal.Lancet2003;361:117-124061218243036302520151050达到肾脏终点患者%p=0.018循证证据:A级肾脏终点ESRD联合治疗88-85人11%1%群多普利86-85人23%8%氯沙坦89-86人
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