2023年二级综合医院申请书.doc

附件：

湖北省二级综合医院评审

申

请

书

申报医院：（公章）

申报时间：

湖北省二级综合医院评审自查情况

（2023版）

一类指标（否决指标）

编号

内容

检查方法

自查情况

1

核定编制总床位少于200张

查阅卫生行政部门批准文献

2

发生年度综合目的考核否决指标的情况

查年度综合目的考核记录和卫生行政部门记录

3

发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或重要责任3起以上或次要责任5起以上

查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准

4

违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超过登记的诊疗科目范围，任用不具有独立执业资格的人员执业

查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料

5

非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分

6

进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠

7

因管理因素直接或间接导致死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它因素导致重大事件隐瞒不报

查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文献及行政部门对医院的行政处罚记录

8

被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的

9

发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政解决的

10

未完毕卫生行政主管部门指令性任务

查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等

注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文献下达的核定床位数。

2、以上2-10项检查时限为医院提交《湖北省医院等级评审申请书》之日起前2年内（24个月）。

二类指标（准入指标）

项目

编号

检查指标

检查方法

自查情况

准

入

指

标

1

卫生技术人员占全院职工总数不少于75%

查阅医院有关文献、人员花名册和人事档案

2

卫技人员∶床位=0.88∶1以上

查阅评审前季度末人事报表，现场查看

3

病房护士与实际开放床位至少达成0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达成0.5:1，ICU护士与实际开放床位比≥2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达成3:1

查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看

4

病床使用率≥85%

查阅评审前一年医院记录报表

5

年门急诊人次：二级甲等≥20万人次；二级乙等≥10万人次

查阅评审前一年医院业务报表及财务报表

6

年出院人次：二级甲等≥0.8万人次；二级乙等≥0.3万人次

查阅评审前一年医院业务报表及财务报表

7

出院患者平均住院日≤13天

查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）

8

入出院诊断符合率≥95%

查阅评审前一年医院记录报表

9

住院病历甲级率≥90%

查看运营病历和归档病历

10

实行电子病历

查看实行电子病历计划、方案，现场查看实行情况

11

开展临床途径个数达成评审当年省级卫生行政部门的相关规定

查看开展临床途径工作方案及相关记录

12

启动单病种管理试点工作

查看实行单病种管理方案及相关记录

13

开展2种以上预约诊疗服务形式

查看预约方式并现场预约测试

14

开展优质护理服务示范病房个数，达成评审当年省级卫生行政部门的相关规定

现场查看

15

患者满意度调查≥90%

查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度

16

药品收入占医药收入比例≤50%

查评审前一年医院记录报表

注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。

2、以上16项中有任意3项不合格，延缓1年评审。

三类指标（评分指标）

▲所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。

评审内容

分值

检查重点

检查方法

自评得分

一、坚持医院公益性

50

1.1医院功能定位

17

1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾防止、保健、康复功能能力，可提供24小时急危重症诊疗服务

2

①有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系

②可以24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科

查看相关资料、工作记录

1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设立、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设立达成二级标准

2

①临床一、二级诊疗科目设立与医技科室设立达成二级标准

②人员梯队配置与诊疗技术能力达成二级标准

实地查看科室设立；查看相关文献

1.1.3积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境

4

①有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度

②与公安等部门保持密切联系和协作，充足发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件

①查相关文献及制度

②查医院相关工作制度和记录

1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病