2025年医保局自查报告(3).docxVIP

PAGE

1-

2025年医保局自查报告(3)

一、自查工作概述

(1)自2025年起，我国医保局全面启动了医保基金自查工作，旨在加强医保基金监管，确保医保基金安全、高效运行。自查工作覆盖了全国各级医保经办机构，以及定点医疗机构和药店。据统计，自查期间共检查医保基金使用情况近万笔，涉及金额超过百亿元。通过自查，及时发现并纠正了一批违规使用医保基金的行为，有效防范了基金风险。

(2)自查过程中，医保局采取了一系列措施，确保自查工作的全面性和有效性。首先，制定了详细的自查方案，明确了自查的范围、内容、方法和时间节点。其次，组建了由医保、审计、纪检监察等部门组成的联合自查小组，确保自查工作的专业性和权威性。此外，还充分利用了信息化手段，实现了自查数据的实时监控和分析。

(3)在自查过程中，共发现违规使用医保基金的问题200余起，涉及违规金额达数千万元。其中，违规使用医保基金主要用于以下几方面：一是虚列医疗费用，二是违规结算，三是违规报销，四是违规套取医保基金。针对这些问题，医保局已依法依规进行了处理，对相关责任人进行了严肃问责，并督促相关机构及时整改。同时，医保局还加强了医保基金监管制度建设，完善了医保基金监管体系，为医保基金安全提供了有力保障。

二、自查内容与标准

(1)自查内容主要包括以下几个方面：一是医保基金的收入与支出情况，重点检查医保基金的收入来源、支出去向、资金使用效率等，确保医保基金收入真实、合规，支出合理、有效。据统计，自查期间共审查医保基金收入200亿元，支出150亿元，发现收入环节违规金额1000万元，支出环节违规金额500万元。

(2)在定点医疗机构自查方面，重点关注医疗机构的诊疗行为、药品和耗材使用、医疗服务价格、报销流程等是否符合医保政策规定。自查期间，对全国范围内约5000家定点医疗机构进行了检查，共发现违规行为3000起，涉及违规金额8000万元。具体包括过度诊疗、不合理检查、重复收费等违规行为。

(3)在医保药品和耗材采购环节，自查重点关注药品和耗材的采购流程、价格、质量、配送等是否符合相关规定。自查期间，共检查药品和耗材采购项目1000余个，涉及金额10亿元。发现违规采购行为100余起，涉及违规金额2000万元。具体问题包括采购价格虚高、质量不合格、未按照规定流程采购等。此外，对医保信息系统进行了全面检查，确保医保信息系统的安全性、准确性、完整性，避免数据泄露和误用风险。

三、自查发现的主要问题

(1)自查发现，部分医保基金使用存在违规现象。如个别医疗机构虚列医疗费用，通过伪造病历、重复收费等手段套取医保基金，涉及金额达数百万元。

(2)定点药店存在违规销售处方药现象，部分药店未严格执行处方药销售管理制度，导致处方药在非定点药店销售，影响了医保基金的安全和合理使用。

(3)部分医疗机构存在过度诊疗行为，如不必要的检查、治疗和手术，导致医保基金浪费。同时，部分医疗机构的医疗服务价格虚高，增加了患者的负担，也浪费了医保基金。

四、自查整改措施及落实情况

(1)针对自查中发现的问题，医保局迅速制定了整改措施。首先，对违规使用医保基金的医疗机构和药店进行了约谈，责令其立即整改。同时，对违规金额进行了追回，确保医保基金的安全。例如，某医疗机构因虚列费用被追回医保基金200万元。

(2)对于定点药店违规销售处方药的行为，医保局联合市场监管部门进行了联合整治，对违规药店进行了处罚，并暂停其医保定点资格。同时，加强了对药店的管理，要求药店严格执行处方药销售管理制度，防止类似问题再次发生。

(3)针对过度诊疗和医疗服务价格虚高的问题，医保局加强了医疗服务价格监管，对违规医疗机构进行了处罚，并调整了医疗服务价格。此外，还推广了合理诊疗和成本控制措施，引导医疗机构合理使用医保基金。例如，某医院因过度诊疗被处罚款50万元，并要求其减少不必要的检查和治疗。

五、自查工作总结与展望

(1)本年度医保局自查工作取得了显著成效，共发现并整改了各类问题1200余项，涉及违规金额超过亿元。通过自查，不仅有效防范了医保基金风险，还提升了医保基金管理的规范性和透明度。自查期间，共追回违规医保基金5000万元，对违规医疗机构和药店进行了严肃处理，有效震慑了违规行为。

(2)自查工作不仅强化了医保基金监管，还促进了医保政策的完善。医保局根据自查中发现的问题，对医保政策进行了调整，如优化了医保药品目录，调整了医疗服务价格，加强了定点医疗机构的管理。这些措施的实施，有助于提高医保基金的使用效率，减轻患者负担，同时也提升了医保服务的质量和水平。

(3)展望未来，医保局将继续深化自查工作，建立健全长效机制。一方面，将扩大自查范围，实现对医保基金使用全过程的监管；另一方面，将加强信息化建设，利用大数据、人工智能等技术手段，提高自查效率和精