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癌痛管理的现状、进展和展望

【摘要】癌痛管理目前仍主要依赖阿片类药物的治疗。阿片类药物危机促使人们重新评估癌

症患者和“幸存者”阿片类药物的使用情况。癌痛管理取得的进展，包括慢性癌痛成为国际

疾病分类（ICD‐11）的一部分和对WHO药物阶梯治疗的新认识。目前，癌痛管理更接近于

慢性非癌痛的管理，即“综合疼痛管理”策略，推荐采用多模式方法，即药物、介入、物理、

心理以及支持治疗，以更好地适应个体化需求，改善患者的生活质量。

【关键词】癌痛;阿片类药物;综合疼痛管理

疼痛是癌症患者最常见和令人痛苦的症状之一。一项新的系统性回顾显示，癌症患者疼

痛的总体患病率为44.0%，在癌症治疗期间和之后患病率均有上升，晚期癌症患者患病率为

55.0%，其中31.0%的患者经历过中度至重度疼痛［1‐2］。与抗癌治疗相比，癌症患者的疼

痛管理依然处于次要地位，约有40.0%的癌症患者镇痛不足［3］。尽管疼痛不会立即危及生

命，但由于心理困扰（疲劳、抑郁）和功能减退，疼痛会严重影响癌症患者的生活质量［1］，

疼痛缓解不佳亦可能会降低其生存率［4‐5］。慢性癌症相关性疼痛（以下简称癌痛）的管

理现已被率先纳入到国家疼痛综合管理试点工作中（国卫办医政函〔2022〕455号），促进

了癌痛诊疗的发展。下面就癌痛管理的现状、取得的进展以及未来的展望进行总结和归纳。

阿片类药物

药物治疗依然是癌痛治疗的主要方法，阿片类药物被称为“基石”。美国的“阿片类药

物危机”促使人们重新评估阿片类药物在疼痛治疗中的应用，包括急性疼痛、慢性非癌痛和

癌痛。阿片类药物依赖、滥用和误用是慢性非癌性疼痛患者最担心的问题，在癌症患者和“幸

存者”中也日益受到密切关注［6‐7］。因此，对阿片类药物的合理使用再次成为热点问题。

一、“两步法”可能成为癌痛管理的替代选择

没有证据表明从弱的阿片类药物开始治疗(Ⅱ阶梯）可稳定改善患者的整体疼痛，除了

缺乏疗效外，一些弱阿片类药物还表现出基因多态性，可引起不可预测的镇痛作用［8］。超

过50%的患者需要在治疗后2周内从Ⅱ阶梯切换到Ⅲ阶梯强阿片类药物的治疗。一项国际开

放标签随机对照试验比较了“两步法”与WHO“三阶梯”原则下标准的三步法，结果显示，

对照组（弱阿片类药物，即曲马多或可待因，直至最大剂量）和试验组（强阿片类药物，即

吗啡或羟考酮滴定）在获得稳定疼痛控制的时间上没有差异；53%的对照组患者由于镇痛效

果不佳，需要在治疗开始后6d内（IQR4～11d）改用强效阿片类药物；试验组患者没有更多

的不良反应，恶心出现次数少，成本也更低［9］。因此，“两步法”即从非阿片类药物直接

过渡到强阿片类药物治疗，有可能成为中度癌痛患者癌痛药物治疗有价值的替代选择。

二、强阿片类药物用于中、重度癌痛管理

对于中度至重度癌痛，通常推荐强效阿片类药物（吗啡、羟考酮、氢吗啡酮），从低剂

量开始，通过滴定调整剂量在获得满意的镇痛和可耐受的不良反应之间获得最佳平衡。早先

的指南推荐认为，口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果相似，但对阿片类药物的反应因

人而异［10］。在一项多中心、随机试验中，520例癌痛患者分别接受口服吗啡、口服羟考

酮、芬太尼透皮贴剂和丁丙诺啡28d的治疗，结果发现对治疗无反应（8.9%～14.4%）和反

应不佳（11%~15.3%）的比例很高，22%～26%的患者在阿片类药物治疗28d后疼痛强度

降低不到30%，即使反应良好的患者也需要频繁调整阿片类药物剂量［11］。尽管该试验存

在一些局限性，但反应了真实世界中由于各种原因，如对阿片类药物的耐药、不能耐受阿片

类药物不良反应、疾病快速进展、负面心理、爆发痛（breakthroughpain,BTP）或伴有

神经病理性疼痛（neuropathicpain,NP）等导致对阿片类药物治疗反应不佳，从另一个

角度也说明单一强阿片类药物确实很难为癌症患者提供充分、稳定的慢性疼痛管理。

三、优化阿片类药物的使用

高达26%的患者对阿片类药物无反应或反应不佳、阿片类药物滥用的风险，以及可能出

现对某些阿片类药物耐药和/或阿片类药物导致痛觉过敏，使优化阿片类药物的使用成为关

注热点［6,11-12］。

轮替（Rotation）是癌痛管理中优化阿片类药物使用最常见的方法，即从一种阿片类药

物转换到另一种阿片类药物或改变阿片类药物的给药途径［1