特药申请表评估表.pdf

附件1

江西省城镇大病保险特药使用申请表

申请日期：年月日

姓名性年龄

别

医疗保险卡

身份证号

卡号

人员类别职工医保□居民医保□离休人员□

参保属地市区（县）工作单位

申请使用

联系电话

特药名称

特药定点医特药定点药

疗机构店

申请人签字（患者本人）：

以上内容由患者本人或监护人填写

疾病诊断确诊时间年月日

申请使用

特药名称

申请依据：

特

药

定

点特药用法用量：

医

疗

机责任医师签章：医院医保办盖章：

构

意年月日

见

经办人：

经

办医保经办机构盖章：

机

构

意

见

年月日

注：1.本表一式二份，医保经办机构、参保患者各持一份。

2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、

病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。

3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。

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附件2

江西省城镇大病保险特药使用评估表

评估日期：年月日

姓名性别年龄

医疗保险卡

身份证号

卡号

人员类别职工医保□居民医保□离休人员□

参保属地市区（县）工作单位

特药名称联系电话

特药定点医疗

特药定点药店

机构

申请人签字（患者本人）：

以上内容由患者本人或监护人填写

疾病诊断确诊时间年月日

特药使用

特药名称