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癌痛治疗中阿片类药物诱发便秘治疗的新概念

【摘要】阿片类镇痛药是治疗癌症疼痛的金标准。然而，长时间、大剂量使用后，会产生阿

片类药物诱导的便秘，影响患者的生存质量。本文介绍了癌痛治疗中阿片类药物诱发便秘治

疗的新概念，阐明了其发病机制和治疗策略，供大家探究。

【关键词】癌痛;镇痛药,阿片类;药物相关的副作用和不良反应;便秘

癌症疼痛（cancerpain）是癌症患者最常见的症状之一，并对四分之三患者的生活质

量产生严重影响。阿片类镇痛药（opioidanalgesics,OA）是治疗癌症疼痛的金标准，已

列入国际指南［1］。虽然采用非药物性多模式综合治疗癌痛，但其有效的镇痛效果远不及O

A［2］。除了慢性癌性疼痛外，阿片类药物也用于其他疼痛病症，如风湿性疾病等。对于长

期用药的慢性疼痛患者，阿片类药物提供了良好的镇痛效果，但也带来了胃肠道紊乱的不良

反应，最常见的就是便秘，因此称之为阿片类药物诱导的便秘（opioid‐inducedconst

ipation,OIC）。OIC不仅给患者带来了身心的痛苦和烦恼，也增加了医疗负担。作为疼痛

科医生，应认识OIC并掌握其预防和治疗的方法。

一、阿片类药物诱导的便秘的定义

在开始使用或加量使用阿片类药物后新出现或不断加剧的便秘症状，至少持续两周，包

括每周少于3次自发排便、排便不尽感以及肛门直肠阻塞或梗阻感［3］。目前尚无确切的O

IC流行病学的数据，全球范围内OIC的患病率为8.9%～81.0%。

二、阿片类药物诱导的便秘的发病机理

OA分为激动剂、拮抗剂和部分激动剂，均通过作用于阿片受体发挥作用。阿片受体主

要包括μ、δ和κ受体，不仅存在于中枢神经系统，也存在于外周，如输尿管、膝关节、心

脏、胃肠道和免疫系统等［1］。μ受体是OA的主要靶点，主要功能被认为与镇痛、应激反

应调节和肠蠕动调节有关。在胃肠道，μ受体主要存在于胃和近端结肠的平滑肌细胞膜、肌

层以及黏膜下固有层的神经元和单核细胞中，在OIC中起着核心作用。阿片类药物与中枢神

经系统的μ受体结合发挥镇痛作用，同时也会与胃肠道肌丛中的μ受体结合，导致胃肠功能

紊乱的不良反应，如减少肠蠕动、增加小肠和结肠对液体及电解质的吸收，增强肛门括约肌

张力。这些变化会导致粪便中水分过度吸收，进而形成干硬的粪便［4］。

三、阿片类药物诱导的便秘的治疗策略

重点在3个方面：优化镇痛方式、预防便秘以及治疗便秘。

1.优化镇痛方式包括选择肠道外给药方式，如使用芬太尼透皮贴剂，绕过胃肠道和首过

代谢，与口服吗啡和羟考酮相比，在等效镇痛剂量下，芬太尼透皮贴剂在减少便秘方面具有

明显优势［3］。可酌情配合非药物手段，以减少阿片类药物的用量，从而减轻便秘的程度。

如椎体转移造成的癌痛，可实施椎体骨水泥成型、脊神经的毁损；内脏癌痛可实施鞘内吗啡

泵、腹腔神经丛毁损、下腹下丛神经毁损；面部癌痛可实施三叉神经毁损；癌性神经痛者可

加用普瑞巴林或加巴喷丁等。

2.可预见需要长期大量使用阿片类药物的情况下，与阿片类药物同时使用诸如泻药类的

药物，也可以实施上述的非药物手段，以防止或缓解便秘的发生。

3.OIC的治疗

(1)与其他原因引起的便秘一样，生活方式的调整和泻药应是治疗OIC的首选方法。聚

乙二醇（polyethyleneglycol,PEG）渗透性泻药无活性物质，在胃肠道中不被发酵和吸收，

因而是首选的一线药物。乳果糖由微生物发酵产生，会引起腹胀和胀气，不宜用于治疗OIC

［5］。

(2)作用于外周μ阿片受体拮抗剂（peripherallyactingμ‐opioidreceptor

antagonists,PAMORAs）：PAMORAs类药物选择性地阻断胃肠道中的μ阿片受体，从而拮

抗阿片类药物便秘的不良反应。由于PAMORAs无法穿过血脑屏障，不会影响中枢神经系统中

的μ阿片受体，从而保持镇痛效果。对于血脑屏障完整性受损的患者，使用这些药物是禁忌

的。目前欧洲批准了3种PAMORAs类药物：naloxegol、naldemedine和methylnatrexon

e。适用于对泻药无效的OIC患者，对亚急性肠梗阻或肠闭塞及腹部肿瘤的患者应避免使用。

①naloxegol是纳洛酮的聚乙二醇化衍生物，能选择性地阻断肠道μ阿片受体，其穿

越血脑屏障的能力有限，是首个被批准用于癌症和非癌症患者OIC的口服PAMORAs类药物。

3期临床试验表明，25mg/d，使用12周，OI