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个人看病申请协议书范本

一、协议书概述

本协议书旨在明确个人看病申请的相关事宜，保障申请者与医疗机构之间的权益，确保医疗服务的顺利进行。本协议书适用于我国境内各类医疗机构与个人之间的看病申请关系。

二、协议内容

1.申请条件与流程

（1）申请条件：申请人应具备完全民事行为能力，且符合医疗机构规定的就诊条件。

（2）申请流程：

a.申请人向医疗机构提交书面申请，包括个人基本信息、就诊原因、就诊科室等；

b.医疗机构对申请进行审核，确认申请资格；

c.医疗机构通知申请人就诊时间和地点；

d.申请人按约定时间到医疗机构就诊。

2.医疗服务内容与标准

（1）医疗服务内容：医疗机构为申请人提供诊断、治疗、康复等医疗服务。

（2）医疗服务标准：

a.医疗机构应按照国家医疗行业标准，为申请人提供安全、有效的医疗服务；

b.医疗机构应确保医疗设备、药品、医疗技术等符合国家规定；

c.医疗机构应遵守医疗职业道德，保护申请人隐私。

3.医疗费用与支付

（1）医疗费用：申请人按照医疗机构规定的收费标准支付医疗费用。

（2）支付方式：

a.申请人可现金支付、医保报销、信用卡支付等多种方式；

b.医疗机构应向申请人提供详细的费用清单，确保费用透明。

4.申请变更与取消

（1）申请变更：申请人因特殊情况需要变更就诊时间、地点或科室，应在就诊前向医疗机构提出书面申请。

（2）申请取消：申请人因特殊原因无法就诊，应在就诊前向医疗机构提出书面申请，并说明原因。

5.违约责任

（1）医疗机构违约责任：

a.医疗机构未按时提供医疗服务，应向申请人支付违约金；

b.医疗机构违反医疗职业道德，损害申请人权益，应承担相应的法律责任。

（2）申请人违约责任：

a.申请人未按时就诊，应向医疗机构支付违约金；

b.申请人提供虚假信息，误导医疗机构，应承担相应的法律责任。

6.争议解决

（1）争议解决方式：双方协商解决；协商不成，可向医疗机构所在地的卫生行政部门投诉。

（2）争议解决期限：自争议发生之日起30日内解决。

三、协议生效与终止

1.协议生效：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议终止：

a.协议期满，双方不再续签；

b.双方协商一致，提前终止协议；

c.因一方违约导致协议无法履行，协议自动终止。

本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。本协议未尽事宜，可由双方协商解决。

四、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议内容以及个人看病申请过程中涉及到的患者个人信息负有必威体育官网网址义务，未经患者同意，不得向任何第三方泄露。

2.医疗机构应对患者的病历、检查结果、诊断和治疗信息等必威体育官网网址，不得用于商业目的或对外公开。

3.申请人同意医疗机构在法律规定和医疗必要范围内，可以将患者的个人信息用于医疗服务和科研教学。

五、协议附件

1.附件一：个人看病申请表

申请人需填写此表，内容包括个人信息、就诊原因、就诊科室、联系方式等，以便医疗机构进行审核和安排。

2.附件二：医疗服务费用清单

医疗机构应提供详细的费用清单，包括药品费、检查费、治疗费等，以便申请人了解和支付。

六、其他

1.本协议未尽事宜，由双方友好协商解决。

2.本协议的修改、补充和解释权归医疗机构所有。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。期满后，如双方无异议，可续签。

4.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

七、签字与盖章

1.申请人（或法定代理人）签字（或盖章）：

2.医疗机构代表签字（或盖章）：

3.日期：____年____月____日

八、法律适用与管辖

1.本协议的签订、履行、解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，首先应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至医疗机构所在地的人民法院诉讼解决。

九、通知

1.除非另有约定，所有通知应以书面形式发送至以下地址：

-申请人：[申请人姓名]的地址[详细地址]

-医疗机构：[医疗机构名称]的地址[详细地址]

2.通知自发送之日起视为送达，如果通过挂号邮寄或专人递送，自邮件或递送人签收之日起视为送达。

十、协议的转让

1.未经另一方书面同意，任何一方不得将本协议的全部或部分权利和义务转让给第三方。

2.在获得另一方书面同意的情况下，任何一方有权将本协议的全部或部分权利和义务转让给其关联公司或合并后的公司。

十一、协议的完整性

本协议构成双方之间关于个人看病申请的全部协议，取代了之前所有关于本主题的口头或书面协议。

十二、协议的保存与副本

1.双方应妥善保存本协议的原件，并保留一份副本。

2.在需要时，任何一方均可要求另一方提供本协议的副本。

十三、结束语

本协议经双方充分协商，公平达成，共