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DIP支付方式下如何开展病例可疑违规的智能筛查

支付方式与基金监管两者是医保工作中紧密联系、不可分割的两个方面，随着医保改革的深入推进，DRG/DIP支付方式之下，违规医疗行为也发生了一些新的相应变化。作为以医保基金管理为主责的医保经办机构，需要明白建立两者相衔接的智能监管的重要性、必要性和科学性。

按项目付费制度，医保合规检查的工作重点突出在确认病例的诊疗项目合规合理（合规即项目是否在医保目录范围内，合理即项目是否为病情所需，且符合价格政策）。由于医疗的特殊性、专业性、权威性及信息不对称性等特征，医疗没有标准答案只有风险选择题，“该查该用的”和“不该查不该用的”难以泾渭分明，加上这种支付方式