免疫系统与疾病PPT课件 自身免疫性肝病.pptx

第二十四章

自身免疫性肝病;第一节原发性胆汁性胆管炎;第一节;原发性胆汁性胆管炎的临床表现和分类标准。;原发性胆汁性胆管炎（PBC）的定义

是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。

以T淋巴细胞介导的免疫反应攻击肝小叶内小胆管为特征。

胆管上皮细胞受到持续攻击，导致胆管逐渐破坏，最终消失。

肝小叶内胆管持续丢失引起胆汁淤积的症状和体征，最终可能导致肝硬化和肝衰竭。

熊去氧胆酸是治疗PBC最安全有效的药物。;遗传因素;二、病理

分为4期。

Ⅰ期：胆管炎期。汇管区炎症，淋巴细胞及浆细胞浸润，或有淋巴滤泡形成，导致直径100μm以下的间隔胆管和叶间胆管破坏。可出现慢性非化脓性破坏性胆管炎，是PBC的特征性病变。可见于各期，但以Ⅰ期、Ⅱ期多见。

Ⅱ期：汇管区周围炎期。小叶间胆管数目减少，炎性细胞常侵入临近肝实质，形成局灶性界面炎。汇管区周围可出现细胆管反应性增生，形成细胆管性界面炎。;Ⅲ期：进行性纤维化期。汇管区扩大，形成纤维间隔，并不断增宽，此阶段肝实质慢性淤胆加重，汇管区及间隔周围肝细胞呈现明显的胆盐淤积改变。

Ⅳ期：肝硬化期。肝实质被纤维间隔分隔成拼图样结节，结节周围肝细胞胆汁淤积，可见毛细胆管胆栓。;三、临床表现

50%～60%的PBC患者在诊断时无症状，因行肝生化检查异常才发现PBC。

乏力

瘙痒

皮肤表现

肝脾肿大

门静脉高压表现

胆汁淤积症相关表现

合并其他自身免疫疾病的表现;1.乏力

PBC最常见的症状，40％～80％的患者可出现乏力。表现为嗜睡、倦怠、正常工作能力丧失、兴趣缺乏和注意力不集中。

2.瘙痒

约20%～70%的患者存在瘙痒，且常常出现于黄疸之前。可表现为局部或全身瘙痒，通常持续存在，常于晚间卧床后较重。

3.皮肤表现

色素沉着过度、黄疸、黄瘤、睑黄瘤、皮肤干燥、皮肤划痕症等。

;4.肝脾肿大

PBC患者常出现肝脏显著增大，并且可以出现在无症状患者中。多数病例随着黄疸加深肝脏逐渐增大，逐渐发展成为肝硬化。随着PBC的进展，出现脾肿大，通常是门静脉高压的征象。

5.门静脉高压表现

肝硬化和门静脉高压的并发症，如腹腔积液、食管-胃底静脉曲张破???出血以及肝性脑病等。门静脉高压也可见于疾病早期。;6.胆汁淤积症相关表现

骨代谢异常：骨软化症和骨质疏松。

脂类维生素缺乏：夜盲症、骨量减少、出血。

高脂血症：典型表现为高密度脂蛋白胆固醇升高。;7.合并其他自身免疫疾病的表现

干燥综合征（最常见）

自身免疫性甲状腺疾病

类风湿关节炎

自身免疫性血小板减少症

溶血性贫血;四、辅助检查

1.尿、粪检查

尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。

2.肝功能

血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）升高，以ALP升高更加显著。血清转氨酶水平可能正常或轻微升高，病程早期血清胆红素正常，随着疾病的进展而升高，是预后不良的征兆。

3.血象

可因消化道失血导致缺铁性贫血；因肝硬化而出现PLT减少、WBC减少。疾病早期嗜酸性粒细胞数量增加。;4.免疫学检查

（1）抗线粒体抗体（AMA）：PBC的血清学标志物，AMA-M2亚型的阳性率可高达90％～95％。

（2）抗核抗体（ANA）：多为核点型和核膜型。

（3）其他抗体：抗着丝点抗体、抗SSA/Ro抗体、抗dsDNA抗体以及抗甲状腺抗体。

5.血脂

血清胆固醇水平升高，有黄瘤的患者胆固醇水平可能超过1000mg/dl（26mmol/L）。早期患者有低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白轻度升高，以及高密度脂蛋白明显升高。;6.血清免疫球蛋白

IgM升高是PBC的实验室特征之一。

7.影像学检查

超声检查以除外肝外胆道梗阻、磁共振胰胆管成像（MRCP）、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、瞬时弹性测定检查。;8.肝组织学

★有助于疾病的分期及预后的判断，但并非必需。

AMA阴性，或转氨酶异常升高的，需行肝穿刺活组织病理学，以除外自身免疫性肝炎（AIH）、非酒精性脂肪性肝炎等。

基本病理改变：肝内100μm的小胆管的非化脓性破坏性炎症，导致小胆管进行性减少，进而发生肝内胆汁淤积、肝纤维化，最终可发展至肝硬化。;五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

符合下列3项中的2项即可诊断为PBC：①有胆汁淤积的生物化学证据，即ALP及γ-GT升高。②血清AMA或AMA-M2阳性。③肝脏组织病理学符合PBC。;（二）鉴别诊断

1.胆石症或恶性肿瘤所致胆道梗阻

2.原发性硬化性胆管炎（PSC）

3.药物性胆汁淤积

4.病毒性肝炎

5.自身免疫性肝炎;六、治疗

（一）熊去氧胆酸

熊去氧胆酸（UDCA）是目前唯一被国内外指南推荐的药物，能改善对治疗有应答的PBC患者的疾病进展。

主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，从而保护胆管细胞和肝细胞。推荐剂量为

13～15