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康复科病历书写规范

汇报人：文小库

2024-01-11

•病历书写的基本要求

•康复科病历的特点与要求

•康复科病历的详细内容

•病历书写的注意事项

目•病历书写的培训与提高

录

contents

01

病历书写的基本要求

病历书写的目的和意义

保障医疗质量

规范的病历书写有助于提高医疗质

记录患者病情量，减少医疗差错，保障患者的诊

疗安全。

病历是记录患者病情的重要文件，

有助于医生了解患者病史、诊断

病情、制定治疗方案和监测治疗

效果。

提供法律依据

病历作为医疗活动的记录，具有一

定的法律效应，规范的病历书写有

助于保护医患双方的合法权益。

病历书写的基本原则

010203

客观真实准确完整及时规范

病历内容应客观真实地反病历内容应准确无误，项病历书写应及时，避免遗

映患者的病情和诊疗过程，目齐全，记录完整，以便漏重要内容，同时应符合

禁止伪造、篡改病历。为诊疗提供全面信息。规范要求，确保病历的可

读性和可利用性。

病历书写的格式和内容

患者基本信息病史记录体格检查

包括姓名、性别、年龄、联系方详细记录患者的主诉、现病史、包括一般情况、生命体征、全身

式、住址等。既往史、家族史等。及局部检查等。

病程记录医嘱及护理记录诊断及治疗方案

包括患者病情变化、会诊记录、包括给药记录、护理措施、病情包括初步诊断、鉴别诊断、治疗

手术记录