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编号
临时性广告经营申请登记表
申请人
住所
法定代表人（负责人）
申请日期
受理日期
说明
1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。
2．申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3．申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。
4．申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。
5．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6．本表封页第1项至第4项和表内“一、二、三、”由申请人填写，其它由工商行政管理机关填写。
7．本表当页填写不下时，可复印续填。
中华人民共和国国家工商行政管理局制
基本情况
活动（项目）的名称：
举办地：
主办
单位
名称：
地址：
邮编：
联系人：
联系电话：
广
告
经
营
者
名称：
住所：
邮编：
法定代表人（负责人）：
广告许可证号：
营业执照号：
联系人：
联系电话：
申请理由
（包括申请目的、可行性分析）
二、提交的文件、证件情况
序号
提交文件、证件名称
有关情况证明
页数
三、烟草广告样件
烟草广告样件粘贴处：
加盖骑缝章
年月日
注：申请临时广告经营登记不涉及烟草广告的，此页可不填写。
审
核
意
见
活动（项目）
名称
广告经营
单位
活动（项目）
主办
单位
许可证
有效期
自：
至止
活动（项目）
举办
地点
广告经营
范围
工商行政管理局
年月日
工商行政管理局
年月日
工商行政管理局
年月日
工商行政管理局
年月日
核发《临时性广告经营许可证》及归档情况
许可证号
核准日期
年月日
领许可证人
签字
发许可证人
签
字
日期
年月日
电话
日期
年月日
文件、证件
归档情况
承办人签字：
年月日
注：“领证人”为其法定代表人（负责人）或其授权人。
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