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市环境保护局
现场检查（勘察）笔录
时间：年月时分至时
分
地点：
检查（勘察）人：工作单位及证号：
检查（勘察）人：工作单位及证号：
记录人：工作单位及证号：
被检查人名称或：法定代表人（）：
现场：：公民号码：
工作单位：职务：与本案关系：
地址：：：
其他参加人及工作单位（地址）：
我们是市环境保护局的行政人员，这是我们的证
件，证件号为：请确认。今天我们依法
进行检查并了解有关情况，你应当配合，如实回答询问和提供材
料，不得、、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与
本次检查有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说
明理由。现场确认并签名：
现场情况：
（接下页）
以上笔录已阅无误
现场签名：年月
检查（勘察）人签名：、年月
记录人签名：年月
其他参加人签名：年月
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