临床低钾、高钠、低镁等心内科诊疗特点，电解质紊乱评估与处理要点及解决方案.doc

临床低钾、高钠、低镁等心内科诊疗特点，电解质紊乱评估与处理要点及解决方案

电解质紊乱是心内科患者常见的临床问题，可诱发或加重心律失常、心肌收缩力异常，甚至导致猝死。

血钾紊乱

（一）低钾血症（表1）

1、诊断标准：血钾3.5mmol/L

2、心内科常见原因

利尿剂（袢利尿剂/噻嗪类）

呕吐/腹泻（尤其合并心衰胃肠道淤血）

胰岛素使用（急性冠脉综合征血糖管理）

继发性醛固酮增多（右心衰、肝硬化）

3、心电图特征（图1）

U波显著（胸前导联和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显）

ST?段下垂型下移?≥?0.05mV，T波低平、切迹、平坦或倒置

QT?间期明显延长

诱发室早、尖端扭转型室速（TdP）

图1低钾血症心电图不同改变的示意图

4、治疗（优先静脉补钾）

口服补钾：10%氯化钾溶液10～20mLtid（心衰患者需控制液体量）

静脉补钾：

（1）外周静脉：浓度≤3‰（100mLNS+10%KCl3mL）

（2）中心静脉：浓度可达6‰（需心电监护）

剂量：

（1）血钾3.0～3.5mmol/L：补40～60mmol（3～4.5g）

（2）血钾3.0mmol/L：补80～120mmol（6～9g）

（3）合并低镁血症：需同时补镁（见血镁紊乱章节）

5、特殊注意事项

使用洋地黄患者血钾需维持在4.0mmol/L（低钾加重洋地黄毒性）；

胺碘酮治疗期间建议血钾4.0mmol/L（降低TdP风险）。

（二）高钾血症（表2）

1、诊断标准：血钾5.5mmol/L

表2高钾血症常见原因

2、心内科常见原因

ACEI/ARB+螺内酯联合使用

急性肾损伤（心肾综合征）

保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）

假性高钾：溶血标本（需结合心电图判断）

3、心电图特征（图2）

T波高尖呈「帐篷状」（最早表现）

P?波低平、PR?间期延长?→P、QRS?波增宽，ST?段下移→P?波消失?→?正弦波（终末阶段）

图2不同水平高血钾引起心电图改变的示意图

4、治疗

紧急处理（血钾6.0mmol/L或出现心电图改变）：

（1）稳定心肌细胞膜：10%葡萄糖酸钙10mLiv（5min内推完），必要时5min后重复

（2）促进钾向细胞内转移：胰岛素10U+50%GS50mLiv（15～30min滴完），监测血糖（3）沙丁胺醇雾化吸入（10mg，30min起效）（4）清除血钾：

呋塞米40～80mgiv（肾功能正常者）

聚磺苯乙烯钠散15gpo/保留灌肠

血液透析（血钾6.5mmol/L或药物治疗无效）

长期管理：

（1）慢性心衰患者使用RAAS抑制剂时，血钾目标4.0～5.0mmol/L

（2）每1～2周监测血钾，避免与NSAIDs联用

血钠紊乱：容量管理的风向标

（一）低钠血症（表3）

1、诊断标准：血钠135mmol/L

表3低钠血症常见原因

2、心内科特殊病因

慢性心衰长期限水+袢利尿剂

抗利尿激素分泌异常综合征（急性心肌梗死并发症）

3、治疗

（1）处理原则：

区分低容量性/等容量性/高容量性

纠正速度：8～10mmol/L/24h（避免渗透性脱髓鞘）

（2）治疗：

慢性心衰合并轻度低钠：托伐普坦7.5～15mgqd（选择性V2受体拮抗剂）

急性严重低钠（血钠120mmol/L）：3%NaCl1～2mL/kg/h，每2h复查血钠

（二）高钠血症（表4）

1、诊断标准：血钠145mmol/L

表4?高钠血症常见原因

2、心内科常见原因

过度限水（老年心衰患者）

渗透性利尿（甘露醇治疗脑水肿）

3、处理要点

补液以口服/鼻饲为主

静脉补液选择0.45%NaCl（速度≤0.5mmol/L/h）

血钙紊乱：QT间期的「隐形调控者」

（一）低钙血症

1、诊断标准：血清蛋白浓度正常时，血钙2.25mmol/L或血清钙1mmol/L

表5低钙血症常见原因

2、心电图特征（图3）

QT间期延长（ST段水平延长）

诱发TdP（尤其合并低钾/低镁时）

图3Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段平直延长，QT间期延长

3、治疗

紧急处理：10%葡萄糖酸钙10mL?iv（5～10min推注）→续以50mL加入500mL液体维持

长期治疗：

（1）碳酸钙D3片600mgtid（餐时服用）

（2）监测血钙/磷/PTH（尤其肾功能不全者）

（二）高钙血症

1、诊断标准：血清蛋白浓度正常时，血钙＞2.75mmol/L或血清钙＞1.25mmol/L