小餐饮登记新办申请表(模板).docxVIP

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广西壮族自治区小餐饮登记申请表（填写范本）

eq\o\ac(□,√)新办□延续□变更□补办□注销

字号名称：南宁市××××米粉店

申请日期：2017

敬告

1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定，并确知享有的权利和应承担的义务。

2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。

3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签名（盖章）。

4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。

5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本人书写。填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。

广西壮族自治区食品药品监督管理局制

填报须知

一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销。

二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。

三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。

四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。

另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。

从业人员健康证复印件

（粘贴健康证正背面）

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：张三法定代表人（负责人或业主）（签名）：张三

2017年7月

流程布局、设施设备全景布局图（相片）

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：张三法定代表人（负责人或业主）（签名）：张三

2017年7月

委托书

兹委托李四（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）南宁市××××米粉店的《小餐饮登记证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1.eq\o\ac(□,√)同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2.eq\o\ac(□,√)同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3.eq\o\ac(□,√)同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4.eq\o\ac(□,√)同意□不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书；

5.其他委托事项及权限（请详细注明）：无

委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日

委托代理人签字：李四

委托代理人联系方式：固定电话0771-2345671

移动电话56789432101

委托人签字或加盖公章：张三

217年7月1日

备注：1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本

人签字或盖章。

2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授

权内容自行填写。

（委托代理人身份证明复印件粘贴处或

（委托代理人身份证明复印件粘贴处或A4身份证复印件）

《小餐饮登记证》申请审核意见表

字号

名称

法定代表人（负责人）

社会信用代码

（营业执照号）

住所

省(区/市)市县（市、区）乡（镇/街道）

村（路/街）门牌号码

经营地址

广西壮族自治区市县（市、区）乡（镇/街道）

村（路/街）门牌号码

业态类别

是否现场

核查

□是□否

现场核查

日期

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：年月日

审查意见

审查人员签字：年月日

核准意见

审核人员签字：

年月日

审批人员签字：

年月日

备注

核发《小餐饮登记证》情况登记表

发证人员签字

发证日期

年月日

领取登记证情况

本人领取了登记证1份。

领取人签字（盖章）：

年月日

领取人身份证明复印件粘贴处

备注