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慢病管理工作计划范文

____年慢病管理工作计划

隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血

压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重

影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因

此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡

镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治

工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院将慢病防治工作纳入

基层卫生考核目标，确保慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治

结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，我院

今年特制定慢病管理工作计划：

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对高血压、糖尿病

的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，

由领导分管此项工作，责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、____居民进行健康体检等多种方式，早期

发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿

病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识

和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

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4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随

访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各

种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案，服务人民、保证建档率覆盖全乡。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教

育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，

建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对全乡各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出。利用建立居民健康档案、健康体检、

本院门诊____岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种

方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记。将检出的高血压、糖尿病患者进

行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高

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血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计

划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。对检出高血压、

糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群

体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方

式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因

素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进。根据基层人群的健康需求，在基层广泛

开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层