不良事件报告制度培训及案例分析报告..ppt

潍坊医学院附属医院

不良事件报告制度培训

及案例分析

2021年2月14日;

定义明确报告目的明确

分级明确报告时限明确

处理流程明确受理部门明确

原因分析明确整改思路明确

;哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，以美国为例，为此付出的开销每年高达290亿。;;十大患者平安问题—值得关注！

7.防止插管/置管时的错误连接；

8.注射用具的一次性使用；

9.改进手部卫生〔洗手〕，预防医疗有关的感染。

10.预防压疮；防止患者跌倒、坠床伤害。;是指：临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医患纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。

按是否可预防分为两类：

1、可预防事件：即医疗过程中未被阻止的过失或设备故障造成的伤害。

2、不可预防事件：即正确的医疗行为造成的不可防止的伤害。;;

;“3.9〞条款要求：★

1.主动报告医疗平安〔不良〕事件的制度与可执行的工作流程。——您有了吗？

2.对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。B级要求——全院员工知晓率到达100%。

——您培训了吗？您考核和分析了吗？;3.有指定部门统一收集、核查医疗平安〔不良〕事件。——质量管理办公室

4．有指定部门使用卫生部?医疗平安〔不良〕事件报告系统?向相关机构上报医疗平安〔不良〕事件。〔B条款〕——质量管理办公室

5．对医疗平安〔不良〕事件有讨论分析，采取防范措施。;6.标准要求上报率≥95%，年上报率每百张床位≥10件〔C级〕、≥15件(B级)、≥20件〔A级〕

——您应该报多少？您报了吗？科里有记录吗？如果还没有，为什么？您的员工知道不良事件报告制度的内涵吗？您有对此项制度的科室培训吗？

我院2021年有关医疗平安不良事件指标要求——零漏报;;;;;;不良事件报告受理组织构架;;;;;;;;;;;;1.事件识别：与患者平安有关的事实与隐患事件

2.事件名称：描述造成后果的核心局部。

3.原因分析：要从人员配备、设施、制度流程、执行是否到位及系统运行等多方面分析原因。

4.整改措施：要有针对性，针对分析出的原因提出整改意见。〔自己？相关部门？〕;1.科主任、护士长具体负责落实,组织再次培训学习我院?医疗平安〔不良〕事件报告制度?〔2021年8月份版〕，做到人人知晓〔知晓率100%〕，及时识别和上报不良事件，做到不良事件零漏报。

2.健全不良事件报告管理档案〔按评审办统一要求，质管办最近通知〕。;2021年典型案例分析;;;谢谢！