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2025糖尿病神经病变临床治疗进展
糖尿病神经病变(DPN)一直以来都是临床治疗难点,目前采取的干预措
主要包括针对发病机制和对症止痛两方面。本刊特邀上海交通大学医学
院附属第一人民医院刘芳教授盘点当前DPN临床治疗进展,以期为广大
临床医生了解领域必威体育精装版动向提供参考。
一、无痛性DPN
此类患者主要症状为四肢麻木、手套袜套样感觉迟钝,甚至感觉丧失,由
于可能无法感知轻微的伤害或温度变化,故发生足病的风险增加。
治疗方面,目前除了对血糖、血脂和血压等进行代谢控制外,一项小样本
临床研究显示生活方式干预(低热量饮食减重、足踝锻炼性运动)也能够
延缓糖尿病下肢神经病变的进展[1];临床上主要还是依靠药物进行针对发
病机制的对因治疗。
当前临床中广泛应用的针对DPN发病机制治疗的药物包括神经修复药物
甲钻胺、强抗氧化剂Q-硫辛酸、醛糖还原酶抑制剂依帕司他、改善微循环
的前列腺素制剂等血管扩张剂,以及改善神经细胞能量代谢的乙酰左卡尼
汀等。
除了活性维生素B12(甲钻胺)夕卜,其他B族维生素衍生物也有作用。
一项in期随机对照试验(RCT)观察了维生素B1衍生物苯磷硫胺(300
mg/次,2次/d)连续口服1年对DPN患者的治疗作用,结果表明苯磷
硫胺可以改善DPN患者的神经症状评分[2]。
胰高糖素样肽-1(GLP-1)具有营养神经的作用[3]且GLP-1受体在背
根神经节神经元中也有表达。一项新研究纳入22例2型糖尿病(T2DM)
患者,使用GLP-1受体激动剂(GLP-1RA)利拉鲁肽或司美格鲁肽治疗
并随访3个月[4]o结果表明,81.8%的患者在治疗前外周神经束体积已出
现病理性增大,随访结束后93%的患者神经束体积有所减小,同时神经病
变的严重程度降低,感觉神经传导波幅改善。二肽基肽酶-4抑制剂
(DPP-4i)通过抑制DPP-4酶活性,延长GLP-1半衰期而发挥降糖作
用。有研究发现,DPP-4i可促进外周神经系统的神经轴突伸长,发挥营
养神经的作用[5]。因此,GLP-1RA和DPP-4i均为有前景的DPN治疗药
物,值得进一步研究证实。
同样地,另一类降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)在治
疗DPN方面也显示出一定潜力。研究表明,SGLT2i如恩格列净治疗3
个月后可显著改善DPN患者的神经电生理参数,包括改善腓总神经和胫
后神经的反射延迟时间、波幅和传导速度[6]。需要指出的是,SGLT2i的
主要作用仍是控制血糖,因此DPN患者在使用这类药物时,还应配合血
糖监测、生活方式干预等标准治疗方法。
其他新型疗法如C肽皮下注射、肌醇磷酸寡糖、神经生长因子、维生素D
等也逐渐被发现和研究。值得一提的是,维生素D缺乏与T2DM人群DPN
患病和足溃疡发病显著相关。RCT研究表明,大剂量(800IU/d40000
IU/周)而非小剂量(400IU/d)补充维生素D可改善糖尿病神经症状
评分(NSS)延缓神经损害进展[7]。
二、痛性DPN
痛性DPN又称糖尿病痛性周围神经病变(DPNP)患者主要表现为刺
痛、烧灼痛、刀割痛、电击样痛、虫咬痛等各种形式的神经病理性疼痛,
严重者可影响日常活动,导致失眠、焦虑和抑郁等社会心理障碍,明显降
低患者的生活质量。目前,针对糖尿病痛性神经病变主要是对症止痛治疗,
包括药物和非药物治疗两方面。
1、止痛药物疗法
对症治疗的一线药物包括钙离子通道调节剂普瑞巴林、5-羟色胺-去甲肾上
腺素再摄取抑制剂(SNRI)度洛西汀、三环类抗抑郁药(TCA)阿米替
林;二线药物如阿片类镇痛药物,由于具有成瘾性,应尽可能避免使用。
局部应用药物贴膏也有一定的临床证据,主要包括辣椒素膏/贴剂和利多
卡因贴剂,局部外用的8%辣椒素贴片已于2020年7月获得美国食品药
品监督管理局(FDA)正式批准,用于成人PDPN患者的治疗。
第三代钙离子通道调节剂美洛加巴林、克利加巴林备受关注。于亚洲进行
的两项多中心、双盲、安慰剂对照的ni期临床研究表明,美洛加巴林1。mg
bid组和15mgbid组患者的每日疼痛评分较基线显著改善[89]。2024
年,一项由北京大学郭晓蕙教授牵头的多中心、双盲、安慰剂和普瑞巴林
对照RCT发现,自治疗第1周起,苯磺酸克利加巴林(HSK16149胶囊)
40/80mg/d显著改善患者疼痛,给药无需滴定,快速起效
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