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临床后踝撞击综合征病理、解剖、诊断及治疗要点

近年来，踝关节后方撞击综合征（PAIS）的患者越来越多了，原来PAIS并不只是芭蕾舞演员的专利。

?PAIS

踝关节后方撞击综合征(Posteriorankleimpingementsyndrome,PAIS)?指的是踝关节跖屈时胫骨后部和跟骨之间的解剖区域受压胡桃夹效应导致的疼痛。

包括骨性撞击和软组织撞击。骨性撞击常见，约占80%；软组织撞击较少，但骨性撞击伴发软组织病变不少见，约30%，这是需要临床医师警惕的。

踝关节后方撞击综合征与足跖屈动作密切相关，最常见于芭蕾舞，其他还可见于一些运动如跑步下坡、足球。

引起踝关节后方撞击综合征骨撞击的常见原因：(a)距后三角骨，(b)距骨后突骨折，(c)?过长的距骨后突（即Stieda突）。??

长屈肌病理学改变：肌腱病，狭窄性腱鞘炎，低位肌腹。

解剖

骨性撞击包括距后三角骨、距骨后突骨折、过长的距骨后突（即Stieda突）。

注：踝关节后方视图。?①外踝。②胫骨。③距骨。④跟骨。⑤距骨后突。⑥距骨内侧结节。⑦??长屈肌腱鞘。⑧下胫腓后韧带浅部。⑨下胫腓后韧带深部。⑩距腓后韧带。?跟腓韧带。?后踝间韧带。?踝关节内侧韧带。?后距跟韧带。

软组织撞击包括??长屈肌腱病变、肥厚的下胫腓后韧带、肥厚的后踝间韧带等。

注：踝关节的横切面显示后部结构。①??长屈肌腱。②胫后神经血管束。③跟腱。④跖肌腱。⑤腓肠神经和小隐静脉。⑥腓骨长肌腱。⑦腓骨短肌腱。⑧胫后肌腱。⑨趾长屈肌腱。⑩腓后动脉。?下胫腓后韧带。

手术过程中直视下可确定踝关节后方撞击因素。

手术要注意避免损伤内侧的胫后神经血管束和外侧的腓肠神经和小隐静脉。

诊断

常见主诉是踝后方的疼痛以及踝关节活动受限。患者多参加涉及反复足跖屈的运动。

足跖屈试验对于诊断具有重要意义：快速、被动、强制进行足跖屈运动，患者出现疼痛，即为阳性。

趾主动被动活动时，在踝关节后方踇长屈肌腱走行压痛即可确诊??长屈肌腱炎。

X片和CT可显示距骨后突或距后三角骨及形态。

X片显示足部跖屈时的距后三角骨。

MRI是诊断踝关节后方撞击综合征的有效手段，可发现伴发的滑膜炎、关节积液及骨髓水肿等。

注：胫骨后部骨髓水肿（圆圈），距后三角骨（长箭头），距后三角骨与距骨间的连接（三角箭头），关节积液、滑膜炎（星号）。

保守治疗

保守治疗是踝关节后方撞击综合征的首选方法。

保守治疗包括休息、制动、非甾体药物、封闭注射、支具、物理治疗。

其有效率为60%，对于急性症状，保守治疗可能是成功的；但保守治疗成功的患者中只有40%能恢复到原本的运动水平，高水平运动员的保守治疗效果较差。

当保守治疗治疗失败并且症状影响日常生活或运动表现时，需要考虑手术。

开放手术

开放手术切口分为后内侧切口、后外侧切口。后内侧切口的总体并发症发生率为3.9%，后外侧切口为14.7%。其中，后外侧切口神经损伤发生率12.9%，远高于后内侧切口的1.6%。

后踝关节镜手术

后踝关节镜技术是由VanDijkCN提出（2000年首次应用，06年系统阐述）。

这一微创技术能直接可视化踝关节后方结构，避免了传统切开手术创伤大、容易造成后方结构粘连的缺点。

后踝关节镜与开放手术在功能和疼痛方面结果类似。但踝关节镜治疗组的并发症发生率显著降低，且恢复运动的时间要短得多。故而愈来愈多的临床医师转向关节镜手术治疗。

经典的后踝关节镜技术中，患者通常俯卧位。

后踝关节镜的建立：于外踝(②)水平、跟腱?(①)内外侧前方行后内侧(PM)、后外侧通道(PL)。图源：DOI:10.1016/j.fcl.2006.03.002.

于外踝水平、跟腱内外侧前方行后内侧、后外侧通道。

??长屈肌腱是关键的解剖标志，一旦显露踇长屈肌腱即停止向内继续操作，以防损伤胫后血管神经束。

注：OsTrigonum距后三角骨；FlexorRetinaculum屈肌支持带；PTFL距腓后韧带；FHL??长屈肌腱。

将距后三角骨周围松解，以便去除。注：OT距后三角骨。

接下来便可以进行踝关节后方撞击因素的处理：去除距后三角骨或肥大的距骨后突；清理增生肥厚的软组织；??长屈肌腱炎时需要松解??长屈肌腱。

距后三角骨去除后，踝关节后方撞击解除。

松解??长屈肌腱：①??长屈肌腱；②距骨；③跟骨。