他汀相关性肌病赖晋智.pptx

他汀相关性肌病赖晋智

病例男性，62岁入院前5小时持续剧烈胸痛查-ECG：V1-6ST抬高-心肌酶：CK160u/L、CKMB3.7ug/L、cTnI0.18ug/LSTEMI（广泛前壁）→急诊PCI既往长期吸烟史，余（-)阿司匹林、波利维、科素亚、克赛、阿托伐他汀20mgQn心肌酶达峰（CK2743u/L）后逐渐下降

病例2日后周身肌肉轻度乏力，无明显肌痛、肌压痛查-CK：1579→1993→Max5915u/L；CKMB、cTnI下降-尿检：颜色、尿量正常-血Cr：81-89umol/L-肝功能：ALT40u/L-甲状腺功能、ANA、抗ENA：（-）-血脂：TC4.19mmol/L、LDL-C2.88mmol/L他汀类药物致肌病→停用阿托伐他汀一周内肌肉症状好转，10日后CK降至正常

心血管病的发病率WHO2008年报告：心血管病死亡占全球死亡31%17,00万/年死于动脉粥样硬化性疾病80％分布在低中等收入国家包括中国我国每年死于冠心病的人数达250万

22.615.9/13.27.92.8安慰剂组5年心梗发生率（％）奠定了他汀类药物的临床广泛应用的基础他汀里程碑临床试验CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+胆固醇高冠心病+胆固醇不高无冠心病胆固醇高TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l无冠心病胆固醇不高LDL-C降低35％25％32％26％23％34％24％23％31％35％LDL-C降低事件减少

极高危高危中危低危心血管危险分层以及LDL-C目标Newgoalsbasedon2007EuropeansocietyofCardiologyguidelinesEurHeartJ2011:32:1769-1818新指南对极高危人群界定更为广泛，LDL-C治疗目标值更趋积极2011ESC/EAS指南

他汀应用需要关注药物的安全性药物间相互作用肌毒性与肝毒性他汀类药物的副作用机制尚不十分清楚严重不良反应需停药临床要点

他汀相关性肌病定义JoyTR,etal.AnnInternMed.2009(150):858尚无统一描述

发生率LawM,etal.AmJCardiol2006(97):52C–60C系统回顾21个临床试验的荟萃分析N=18,000接受他汀或安慰剂的患者进行随访临床研究入选对象常排除肌病高危人群临床试验发生率常低于观察性研究实际发生率可能更高

发生率N=7924，高脂血症患者经由高剂量他汀治疗有肌肉症状比例10.5%，多发生在给药后1月内BruckertE,etal.CardiovascDrugsTher.2005;19(6):403-14

他汀种类及其特性AbdTT,etal.ExpertOpin.DrugSaf.2011(10):373-387

HMG-CoA甲酸戊酸异戊烯焦磷酸焦磷酸法呢酯辅酶Q10(CoQ10)多醇胆固醇鲨烯HMG－CoA还原酶HMG－CoA还原酶抑制剂乙酰辅酶A+他汀类药物作用机制

他汀类药物致肌病的机制类异戊二烯缺乏辅酶Q10的合成抑制细胞膜胆固醇成分减少或改变介导细胞凋亡遗传因素确切机制仍未完全阐明AbdTT,etal.ExpertOpin.DrugSaf.2011(10):373-387

危险因素年龄、性别老年和女性多见系统疾病甲减、糖尿病、肝肾功能不全特殊人群既往降脂曾有肌肉症状、CK升高史特殊状态围手术期、创伤、严重感染、强体力劳动通过CYP3A4代谢的物质大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药、环孢菌素、钙拮抗剂、胺碘酮、西柚汁高剂量或与其他降脂药合用吉非贝齐

防治出现他汀相关性肌病，除停药我们还能做什么？减量及间断给药他汀类药物之间的转换应用他汀与其余降脂药物联合应用非他汀降脂药物的替换应用保护性药物的应用

防治出现他汀相关性肌病，除停药我们还能做什么？减量及间断给药他汀类药物之间的转换应用他汀与其余降脂药物联合应用非他汀降脂药物的替换应用保护性药物的应用

减量N=35，因肌病或肝酶升高而对他汀不耐受小剂量辛伐他汀（2.5mg/d）→逐渐上调剂量（平均4mg/d）DegreefLE,eta.EurJInternMed2010;21(4):293-625.9%↓57%耐受，30%肌痛未停药，13%患者因肌痛停药

间断给药N=50，他汀不耐受（70%肌痛、12%CK升高）瑞舒伐