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脑梗塞患者护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者李大爷，男性，70岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”急诊入院。家属发现李大爷晨起时出现右侧肢体活动不利，无法自行站立行走，同时言语表达含糊不清，不能准确回答问题，遂紧急呼叫120送至我院。

（二）现病史

患者今日晨起无明显诱因出现上述症状，发病后无头痛、呕吐，无意识障碍，无抽搐发作。发病后急查头颅CT未见明显出血灶，为进一步诊治收入我科。

（三）既往史

李大爷有高血压病史10余年，血压最高达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平控释片降压治疗，但血压控制情况不稳定。有糖尿病病史5年，口服二甲双胍降糖，血糖控制一般。否认心脏病史，否认药物过敏史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。

意识清楚，精神萎靡，言语含糊不清，对答不切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征阳性。

（五）辅助检查

头颅CT：未见明显出血灶，考虑脑梗塞早期。

血常规：白细胞计数7.0×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血小板计数150×10?/L。

生化检查：血糖8.5mmol/L，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12秒，国际标准化比值1.0，部分凝血活酶时间35秒。

二、疾病相关知识

（一）什么是脑梗塞

脑梗塞，又称脑梗死、脑梗塞，医学上全称为缺血性脑卒中，是指由于血液供应缺乏，局部脑组织发生坏死的一组疾病的综合征。它就像给大脑供血的“高速公路”被堵住了，导致大脑的某部分区域得不到足够的血液和氧气，从而引发一系列问题。

（二）脑梗塞的发病原因

血管壁病变：最常见的是动脉粥样硬化，就像水管里生锈、结垢一样，血管壁变得粗糙、狭窄，容易形成血栓。李大爷的高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，都是动脉粥样硬化的高危因素，长期作用下来，让他的血管状况越来越差。

心脏病：如房颤，心脏跳动不规律，容易在心脏内形成血栓，一旦脱落，随着血流进入脑血管，就会堵塞血管，引发脑梗塞。

血液成分改变：某些血液系统疾病，会让血液变得更黏稠，更容易凝固形成血栓。

三、临床表现

（一）一般症状

李大爷表现出的肢体无力和言语不清是脑梗塞常见症状。除此之外，很多患者还会出现头痛，程度轻重不一，有的像隐隐作痛，有的则是剧烈疼痛，这取决于梗塞的部位和范围。

眩晕也是常见症状之一，患者会感觉天旋地转，站立不稳，严重影响日常生活。还有些患者会出现呕吐，可能是因为脑部病变刺激了呕吐中枢。

（二）神经系统症状

除了李大爷的右侧鼻唇沟变浅、伸舌右偏、右侧肢体肌力下降和巴氏征阳性外，有的患者还可能出现面瘫，面部表情不对称，眼睛闭不上，嘴巴歪向一边；有的会出现吞咽困难，吃饭喝水都成问题，容易呛咳，这就需要特别注意防止误吸，不然很容易引发肺部感染，那可就麻烦了。

四、治疗原则

（一）急性期治疗

对于像李大爷这样刚发病的患者，时间就是大脑。在发病4.5-6小时内，如果符合条件，首选静脉溶栓治疗，用药物把堵塞血管的血栓溶解掉，恢复脑血流。但这有严格的适应证和禁忌证，需要医生仔细评估。

抗血小板聚集治疗也很关键，常用阿司匹林、氯吡格雷等药物，防止血栓进一步扩大。同时，要控制好血压、血糖，李大爷本身有高血压和糖尿病，把这些指标控制稳定对病情恢复非常重要。血压不能降得太快太低，不然会影响脑部供血；血糖过高或过低也都不利于病情，要在医生的指导下调整药物剂量。

（二）恢复期治疗

病情稳定后，就要开始康复治疗了。通过物理治疗、作业治疗、言语治疗等，帮助患者恢复肢体功能、语言功能。比如，让患者进行肢体的被动和主动运动，锻炼肌肉力量和关节活动度；言语治疗师会教患者重新练习发音、表达，提高语言交流能力。

五、护理评估

（一）身体状况评估

密切观察李大爷的生命体征，尤其是血压，忽高忽低都不行，得时刻关注变化。观察他的意识状态，看有没有嗜睡、昏迷等情况加重，这能反映病情是否稳定。

仔细评估肢体功能，看看肌力有没有恢复，肢体的感觉有没有改善，定期给李大爷做肢体的检查和记录。

（二）心理状态评估

李大爷因为突然生病，生活不能自理，心里肯定不好受。要观察他有没有焦虑、抑郁的情绪，比如是不是不爱说话、对什么都不感兴趣，或者经常唉声叹气。了解他对疾病的认知程度和心理需求，好针对性地进行心理疏导。

（三）生活能力评估

评估李大爷的日常生活能力，像吃饭、穿衣、洗漱、上厕所这些基本活动能不能完成。根据评估结果，制定合适的护理计划，帮助他尽可能恢复生活自理能力。

六、护理诊断

（一）躯体活动障碍

与脑梗塞导致的肢体无力有关